慢性病申请说明作业流程.docVIP

西安市城镇职员基础医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知 一 、首次认定申报 （一）申报时间：每十二个月12月份（25日之前）接收申报资料。 （二）申报方法：参保单位医保经办人将搜集资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料内容： 1、《西安市城镇职员慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包含纸质和电子版。 2、西安市城镇职员基础医疗保险门诊慢性病申请判定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包含：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊疗证实书复印件；（5）相关检验汇报单、化验单复印件。（申报资料要求齐全，不然不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，全部资料全部不予退还；（2）认定病种以申报第一病种为准；（3）慢性病补助使用期两年，到期后请立即复审。 二 复审认定申报 （一） 申报时间：每十二个月12月份（25日前） （二）申报方法：参保单位医保经办人将搜集资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料内容： 1、《西安市城镇职员门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包含纸质和电子版。 2、认定当年人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检验化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其它慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助步骤 (一)???? 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：十二个月内门诊慢性病补助金额不得超出本人被审批病种最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） （二）补助步骤 单位医保经办人于第二年元月依据年底慢性病认定人员名单，搜集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职员基础医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职员基础医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于第二年1-2月将票据、处方和对应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 （三） 注意事项： 1、单位医保经办人搜集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检验化验费需附检验化验汇报单和发票；（3）必需是当年发生检验诊疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误，将退回重新填写上报。 附： 门诊诊疗慢性病补助最高限额标准 病种 限额 病种 限额 冠心病 2700 糖尿病 2700 慢性肾小球肾炎 2700 帕金森综合症 3200 高血压Ⅲ期 3200 高血压Ⅱ期 2700 脑血管病恢复期 3200 慢性活动性肝炎 3200 多耐药肺结核 3200 肺心病 4000 精神疾病 4000 血友病 4000 肝硬化失代偿期 4000 红斑狼疮 3200 恶性肿瘤晚期 5000 白血病 5000 慢性再生障碍性贫血 5000 ? 附： 门诊慢性病审核判定标准 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型） （1）含有冠心病引发临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死； （2）心图检验有心肌梗塞表现； （3）冠状造影提醒有≥50％狭窄。 2、慢性肺源性心脏病 （1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史； （2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功效不全体征； （3）肺动脉高压、右心室增大诊疗依据： 胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经和气管横经比值≥1.07； ②右心室增大。 心电图：①右心室肥厚； ②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。 （4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。 3、原发性高血压（限50周岁以上人群） （1）高血压Ⅱ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并含有下列四项中之一者。 ①??? 脑血管意外（不包含腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病； ②??? 左心衰竭； ③??? 肾功效衰竭； ④??? 眼底出血，渗出或视乳头水肿。 （2）高血压Ⅲ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT汇报）。 4、脑血管病恢复期 （1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等； （2）颅CT检验阳性结果。 5、肝硬化失代偿期 （1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功效亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；