2020气道高反应性患者的麻醉.pptVIP

术前评估 ? 无症状或症状缓解： 如 2 年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 ? 哮喘处于活动期， 2 年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮 质激素治疗 3 天（强的松 1.0-1.5mg/kg po ），术后 24h 停 药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期 4-6 周 ? 患者有哮喘症状： 择期手术应延期 术前准备（ 1 ） ? 戒烟 戒烟后 4 周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2 个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 ? 抗生素预防感染 ? 物理治疗： 充分排痰 哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 术前准备（ 2 ） ? 预防性吸入色甘酸钠至手术前 ? 解除支气管痉挛： 全麻前 1-2h 应用 β 2 兴奋剂气雾剂 ( 单独使用沙 丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激 素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生 ) ? 用激素者 不能停药 入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量 应用糖皮质激素 ? 消除焦虑： 尤其是小儿，避免哭闹 主要内容 ? 相关病理生理基础 ? 麻醉前评估及准备 ? 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ? 麻醉方法和药物选择 ? 围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的诱因 ? 气道刺激： 特别是导管位置偏深，刺激气管隆突 部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱， 是支气管痉挛的重要诱发因素 ? 麻醉偏浅， 不能有效抑制各类刺激引起的神经体 液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱 发痉挛的发作 支气管痉挛的诱因 ? 分泌物等对气道的刺激 ? 手术刺激， 特别是迷走神经分布较密集区域的手 术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高 于其他部位 ? 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高 药物因素 ? 硫贲妥钠 -- 交感抑制，副交感兴奋 ? 吗啡、杜冷丁 -- 组胺释放 ? 琥珀胆碱 -- 组胺释放 ? 阿曲库铵 -- 明显组胺释放 ? 美维库铵 -- 组胺、白三烯释放 ? 新斯的明 -- 气道收缩 ? 低分子右旋糖苷 -- 激惹肥大细胞释放组织胺 ? β - 受体阻滞剂 主要内容 ? 相关病理生理基础 ? 麻醉前评估及准备 ? 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 ? 麻醉方法和药物选择 ? 围术期支气管痉挛的防治 麻醉选择 ? 局麻 仍是此类病人首选的麻醉方法 ? 硬膜外 ? 低位 ( 平面低于 T 6) ：可减少围术期呼吸道 并发症 ? 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛 麻醉选择 ? 全麻： ? ? 全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率 8-10% ， 而非插管全麻的发生率为 2% 与局麻手术哮喘发 生率相同 ? 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 术前用药 ? 阿托品：有争议 ? ? 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 ? 使分泌物干燥，排出困难 组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 ? 吗啡： 慎用 / 忌用 ? ? ? 异丙嗪： 镇静，抗组胺 全麻诱导原则 ? 平稳，达到足够深度 避免在浅麻醉下刺激气道 ? 抑制气道反射 插管前静脉注射利多卡因，或气管内使用沙丁胺醇 ? 避免机械性刺激诱发哮喘 ? 尽量避免组胺释放的药物 ? 如果痉挛发生了，判断原因与解痉同样重要 静脉麻醉药 异丙酚： ? 确切的气道保护作用， 1-2mg/kg ，舒张气管平滑肌。临 床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 ? 高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用 ? 硫喷妥钠： 组胺释放，诱发支气管痉挛 ? 依托咪酯： 抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入 及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能 不稳定患者 ? 氯胺酮： 临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用， 显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发 的气道平滑肌收缩。 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯 静脉用药 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 ? 机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱的反应性 ? ? 诱导前， 1-1.5mg/kg ， iv 拔管前应用 麻醉维持药物（ 1 ） ? 吸入麻醉药 ? 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩 张气道平滑肌的作用 ? 作用机制 ： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 地氟醚 氟烷 异氟醚 安氟醚 七氟醚 麻醉维持用药（２） ? 肌松药 – 琥珀胆碱：组胺释放 – 阿曲库铵：组