糖尿病患者健康档案[共8页].docVIP

PAGE 1 编号□□□□□-□□□ □-□□□- □□□□□ 2 城镇居民基本医疗保险 贫困救助 商业医疗保险 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 9 结核病 全公费 全自费 其他 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 1 液化气 1 自来水 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 1 单设 2 室内 3 室外 满意 基本满意 说不清楚 不太满意 不满意 4 轻度依赖（ 4～8 分） 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分） 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 1 未触及 桶状胸： 1 否 呼吸音： 1 正常 2 异常 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 其他____________________________________ 肝效用 * 白蛋白 结合胆红素 1 未发现 2 夹层动脉瘤 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 5 其他 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 2 型糖尿病患者随访服务记录表 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 1 未触及 2 触及 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 无 2 有 □ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 无 2 有 □ 1 无 1无 2 偶尔 3 频繁 1 控制满意2 控制不满意 1 无 2 偶尔 3 频繁 □ 1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意2 控制不满意 3 不良 反应 4 并发 症 3 不良 反应 4 并发 症 3 不良 反应 4 并发 症 3 不 良反应 4 并发 症 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg . . 科教兴国