糖尿病患者饮食调查问卷(最终版)[共8页].docVIP

PAGE 1 糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案） / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂 有 若有请记录发作频率 ____次/（天 /周/月） ____mmol/L 未测 是 （若选是,请选择口服药类型） DPP-IV类 是 （若选是,请选择胰岛素类型） 速效胰岛素类似物 胰岛素使用剂量 ______U/ 日 GLP-1 否 使用剂量 ______/ 日 1. 您认为您的理想体重是（） 3.如知道,请填写摄入总热量（ A.应占到每天总摄入量的 B .蛋白质热量高,尽量少吃 A. 应占到每天摄入总量的 B. 脂肪升高血脂,尽量少吃 19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A.饮食管理是基础,饮食管理本身即可以显著降低血糖。 B .饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 A.是,一直坚持 B .有时候使用 C.基本不使用 22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（ 全日烹调用油量 _____ 6 腐竹（包括腐竹、 油皮等） 0. 不吃 8 西葫芦或其他瓜类蔬菜 9 加工肉类（香肠、午餐肉、 腊肠等） 5 烘焙食品（蛋糕、曲奇等） 0. 不吃 6 果丹类（果丹皮、 陈皮丹、 7 果糕类（山楂糕、 山楂条、 枣糕等） 9 其他坚果（核桃、开心果、 榛子等 科教兴国