新版中华人民共和国农产品地理标志登记申请书.docxVIP

中华 人民 共 和国农 产 品地理 标 志 登记申请书 省（区、市）农产品地理标志工作机构： 经 县（区、市）人民政府确认本单位具有申请 农产品地理标志登记资格， 经自查， 产地环境和产品质 量符合国家强制性技术规范要求， 相关方面符合农产品地理标志 登记要求， 特向贵机构申请登记。 同时，附上以下材料， 请审查。 申请人资质证明； 地域范围确定性文件和生产地域分布图； 农产品地理标志质量控制技术规范； 产品典型特征特性描述和相应产品品质鉴定报告； 产品实物样品或者样品图片； 其它必要的说明性或者证明性材料。登记申请单位 (盖章 )： 申请日期： 年 月 日 申请人信息 申请产品名称 申请人名称 法人性质 法定代表人 联系人 1 / 4 联系电话 手机 传真 电子邮件 地址 地域信息 地域范围 □村级 □乡镇级 □县区级 □地市级 □省级 生产规模 种植业： 公顷；畜牧业： 万头 /只/羽； 渔业： 公顷 年产量（万吨） 商标查重结果 该名称是否注 □ 否 册普通商标 该名称是否注册集体商标或证明商标 查询渠道 查询日期  □ 是，注册人： □ 否 □ 是，注册人： □国家商标局网站 □其他，注明： 联合声明 我们均属（申请登记产品名称）在地域范围内的生产经营者，我们了解有关农产品地理标志登记保护工作， 为保护这一传统地域特色品牌，促进该产业健康发展，我们就申报（申请登记产品名称）农产品地理标志登记保护工作联合声明如下： 一、全力支持（登记申请人名称）作为登记申请人申报（申请登记产品名称）农产品地理标志，自觉接受其对生产、加工、营销过程的指导，服从其对（申请登记产品名称）标志使用情况以及产品生产情况的跟踪检查和监督管理。 2 / 4 二、（申 登 品名称）登 后，一 登 人授 ，在今后的生 程中将 格按照《（申 登 品名称） 品地理 志 量控制技 范》要求 生 和 ，保 （申 登 品名称）的品 和 量； 真做好相关生 和 志使用档案， 自 建立 量控制追溯体系， 地理 志 品的 量和信誉 。 三、在今后的 志使用中 真 行《 品地理 志管理 法》 和《 品地理 志使用 范》等 定，正确 范使用（申 登 品名称） 品 用名称和国家 品地理 志公共 ， 不擅自 大 使用范 ，不 、 加 志。未 授 ，不使用与（申 登 品名称）相似的文字、 形或其 合， 以保 （申 登 品名称） 的品牌信誉和市 信誉。 主要 合声明人 1. 位名称 2. 位名称 （盖章） （盖章） 法定代表人 字： 法定代表人 字： 年 月 日 年 月 日 3. 位名称 4. 位名称 （盖章） （盖章） 法定代表人 字： 法定代表人 字： 年 月 日 年 月 日 ??（可加 ） 拟授权标志使用人名录 根据《 品地理 志管理 法》 和《 品地理 志使用 范》 等要求，我 位 申 （申 登 品名称） 品地理 志。申 前，已与 品所在地域范 内的主要生 者 行了集体 ， 申 成功后， 授 以下 志使用人使用（申 登 品名称） 品 用名称和国家 品地理 志公共 。 3 / 4 1.*********** 2.*********** 3.*********** 4.*********** ...... 申请人承诺 我单位承诺：对上述情况进行了认真查实，且结果真实，如有隐 瞒不报、弄虚作假，愿承担相应后果，包括撤销农产品地理标志登记 证书。获得登记保护后，将认真履行证书持有人职责，不拒绝符合要 求的标志使用人用标申请。 在不符合证书持有人条件时， 愿接受相关 主管部门的变更决定。 法定代表人签字： 盖章： 年 月 日 4 / 4