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畜禽产品调查表 申请人（盖章） 申请日期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填表说明 一、 本表适用于畜禽养殖、生鲜乳及禽蛋收集等。 二、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 三、 本表无签字、盖章无效。 四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准 确、印章（签名）端正清晰。 五、本表可从 /sydw/lssp/ 下载，用 A4 纸 打印。 六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 养殖场基本情况 放牧场所 (万亩 ) 畜禽名称 养殖面积 栏舍（ m 2） 基地位置 养殖场基本情况 养殖场是否在无规定疫病区域？ 养殖场是否距离交通要道、城镇、居民区、 医院和公共场所 2km 以上？ 养殖场是否距离垃圾处理场和风景旅游区 5km 以上？ 天然牧场周边是否有矿区？ 注:相关标准见《绿色食品动物卫生准则》 (NY/T 473) 和《绿色食品畜禽饲养防疫准则》 (NY/T 1892) 二 养殖场基础设施 养殖场建筑材料、饲喂设施材料是否对畜禽 有害？请具体说明。 养殖场房舍照明、隔离、加热和通风等自动 化设施是否齐备且符合要求？请具体说明。 是否有生物防护设施？请具体说明。 是否有粪尿沟等污道设施？ 是否有畜禽活动场所和遮荫设施？ 请说明养殖用水来源。 注: 相关标准依据同上 三 养殖场管理措施 养殖场内净道和污道是否分开？生产区 和生活区是否严格分开？ 养殖场是否定期消毒？请描述使用 消毒 剂名称、用量、使用方法和时间？ 是否建立了规范完整的养殖档案？ 是否存在 平行生产 ？如何有效隔离？ 四 畜禽饲料及饲料添加剂使用情况 畜禽名称 养殖规模 品种名称 种畜禽来源 年出栏量及产量 养殖周期 生长阶段 年用量 比例 比例 比例 饲料及 来源 用量 比例 用量 用量 用量 （吨） （ % （% （% 饲料添加剂 ( 吨) （% ） (吨 ) ( 吨) (吨) ） ） ） 注 :1.相关标准见《绿色食品 畜禽饲料及饲料添加剂使用准则》 (NY/T471) ； 2.养殖周期及生长阶段应包括从幼畜或幼雏到出栏。 五 畜禽疫苗及兽药使用情况 畜禽名称 疫苗名称  疫苗使用情况疫苗类型  批准文号  用途 兽药名称  批准文号  用途  兽药使用情况 用量  使用方法  使用时间  停药期 注: 1. 相关标准见《绿色食品 兽药使用准则》 (NY/T472) ； 疫苗类型栏填写：灭活疫苗、减毒疫苗、基因工程疫苗等。 饲料加工及存贮情况 饲料是否由申请人自行组织加工？请 描述加工过程及出成率 。（ 委托加工 的，请填写加工产品调查表） 饲料存贮过程采取何种措施防潮、防 鼠、防虫？ 请说明如何防止绿色食品与非绿色食 品饲料混淆？ 七 畜禽、禽蛋、生鲜乳收集 待宰畜禽如何运输？请说明。 禽蛋如何收集、清洗和贮存？ 生鲜乳如何收集？收集器具如何清洗消 毒？生鲜乳如何储存、运输？ 请就上述内容，描述绿色食品与非绿色 食品的区分管理措施。 八 资源综合利用和废弃物处理 养殖场是否具备有效的粪便和污水处理 系统？是否实现了粪污资源化利用？ 养殖场对病死畜禽如何处理？请具体描 述。 填表人： 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。