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健康管理师 健康风险评估问卷 你的危险等级是： 7.5 广州市继续医学教育培训中心 广州医学院公共卫生与全科医学学院 2006年 10月 25日 一、健康指标 1．性别 ①男 ②女 2．年龄 (实足岁 )__ __ 岁 3．身高 (脱鞋 )________cm 4．体重 (脱鞋 ) kg 5．您近一次测量的血压值为 / mmHg 6．您近一次血中胆固醇的含量为 ①≤ 200mg/d ②200~239 mg/d ③≥ 240 mg/d 二、健康行为指标 （一） 吸烟情况 （目前年龄在 15-20 岁者答） 你是否曾每周至少吸 1 支烟，连续或累积 3 个月或 3 个月以上的情况？ ①是（转至第 2 题））②否（转至（二）被动吸烟 在过去的 30 天内你是否吸过烟？ ①每天至少吸 1 支 ②每周至少吸 1 支 ③每周不足 1 支 ④未吸 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁） 你最主要吸下列哪种烟？ ①无过滤嘴香烟②有过滤嘴香烟 ③雪茄 ④烟斗或水烟袋⑤手卷烟或旱烟 你平均每星期吸这种烟多少支 /两？ 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？ ①否②是  （目前年龄在≥ 20 岁者答） 1．你是否曾经每天至少吸 1 支烟，并且连续或累积 6 个月或 6 个月以上？①是 （转至第 2 题）） ②否（转至（二）被动吸烟） 1 （二）被动吸烟 (吸烟者不回答此部分问题 ) 1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？ ①否 ②是 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15 分钟 /天？ ①几乎每天 ②平均每周有 3 天以上 ③平均每周有 1-3 天 ④平均每周不到 1 天 ⑤否 ⑨不清楚 （三） 饮酒情况 你现在喝酒吗？（每周至少一次） ①不喝酒（转至体力活动部分） ②以前喝酒现在不喝 ③喝酒 您戒酒时的年龄是多大？ 你开始喝酒的年龄？（岁） 你一般多长时间喝一次酒？ ①每天或几乎每天 ②每周 3-4 次 ③每周 1-2 次 你通常喝什么酒？ ①啤酒 ②果酒 ③白酒 ④啤酒 +白酒 ⑤其他 如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？ （四） 体力活动 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？①轻（工作时有 75%时间坐或站立， 25%时间站着活动，如办公室工作 修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）②中（工作时有 25%时间坐或站立， 75%时间特殊职业活动，如学生日常 活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）③重（工作时有 40%时间坐或站立， 60%时间特殊职业活动，如非机械化 农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等） 一般情况下，你上下班 /上下学 / 外出劳动的主要方式是： ①步行②自行车③汽车（自己驾驶） ④摩托车 ⑤公交车 /班车 ⑥基本呆在家中 3. 一般情况下 , 你往返所用的时间大概是多长 ?(分钟 ) 2 你进行锻炼吗 ? ①否 ②是 如果是，你平均每周锻炼多少次 ? 你最常用的锻炼方式是什么（只选一个最常用的） ? ①走路 ②跑步 ③游泳 ④球类运动 ⑤气功 ⑥其它 平均每次的锻炼时间是多少分钟 ? 三、健康史 1．在过去的一年中是否遭受不幸，如离婚、亲人死亡、夫妻分离、与邻居吵架、未能晋级或加工资、刑事审讯等 ①4 以次上 ②2—3 次 ③1 次以下 ④不详 2．您是否有下列疾病？（可多选） ①高血压 ②冠心病 ③脑卒中 ④糖尿病 恶性肿瘤（癌症） ⑤其他3．家族疾病史（请打“ √ ”） 祖父 /外祖父 祖母 /外祖母 父亲 母亲 兄弟 /姐妹 1.高血压 2.冠心病 3.脑卒中 4.糖尿病 5.恶性肿瘤（癌症） 谢谢您的参与！ 调查对象编号 _ 调 查 日 期 年____月___日 健康管理师签字 ________ ___ 3