高血压治疗临床思维与降压治疗.pptVIP

高血压治疗的临床思维和降压治疗 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 预防卒中：ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂· 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于β-阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β-阻滞剂 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议 JNC8指南对降压治疗方案调整推荐 降压药的联合的用药 “20/10”法则 规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP 分别下降20/10mmHg （WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标， 60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者 需要≥3种降压药物 降压药的联合的用药 “HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由 最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压 有效率也由最初的42%-50%升至93%。 2003年JNC-7指出：如血压比目标血压≥20/10mmHg，建议 初始治疗即采用两种药物联合。 联合应用≥3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的 联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。 降压药的联合的用药 增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。 ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症 和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用 β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加， 前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高 治疗冠心病疗效 β-受体阻滞剂与α1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能 抵消后者引起的心动过速不良反应； α1受体阻滞剂抵消β- 受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。 降压药的联合的用药 小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物 的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。 降压药的联合的用药禁忌 同类药物不宜联用 比如美托洛尔和比索洛尔同属β-受体阻滞剂，不能联用。 必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。 降压药的联合的用药禁忌 β-受体阻滞剂不宜与下列药物联用 与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可 乐定可能导致 β-受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑 血管意外 与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可 诱发心衰和体位性低血压。 与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞 和心衰，甚至心跳停搏。 高血压治疗的临床思维和降压治疗 一、降压药物治疗目标 二、降压药物治疗原则 三、临床常用五类一线降压药物 四、降压药的联合的用药方案选择 五、个体化的降压治疗 六、特殊类型高血压 主 要 内 容 指南对高血压降压药物选择及目标推荐 降压药物治疗目标 我们建议普通高血压病人的血压 （收缩压和舒张压）均应严格控制 在140/90mmHg以下。 糖尿病和肾病病人的血压则应降至 140/90mmHg以下。 老年人降至150/90mmHg以下， 如能耐受，还可以进一步降低。 用较小的剂量获最大疗效而不良 反应最小，根据需要逐步加量 24小时血压平稳在目标水平，降压药 的谷峰比（T/P比值）＞50% 联合用药是提高达标率、保护靶器官 的重要手段 降压药物治疗原则 临床常用五类一线降压药物 利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 β－受体阻滞剂（JNC8不推荐） 利尿剂  早期是通过排钠利尿 使血容量减少而间接降压 长期用药所致的降压效应 可能与小动脉扩张有关 作 用 机 制 利尿剂 临 床 应 用 可单独用，并更适宜与其他降压药物合用 尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力 衰竭的高血压有较强的降压效应。 利尿剂 不 良 反 应 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠 代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能 减退病人的血尿素氮升高。 变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类 药物与磺胺药交叉变态反应 糖尿病和痛风病人慎用 肾功能不全的病人禁用 禁 忌 症 利尿剂 利尿剂 作 用 特 点 1、噻嗪类的剂量－降压效应曲线坡度较平坦 2、其剂量－不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，