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精心整理 精心整理 正畸治疗合同书 正畸治疗合同书 麻阳段医生口腔诊所 麻阳段医生口腔诊所 患者：性别：年龄： 患者：性别：年龄： 住址： 住址： 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂， 亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂， 疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时 疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此，需要患者付出更多的时 间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请 间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请 签字。 签字。 1．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年 1．我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年 龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合 龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合 适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的 适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的 关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。 关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。 2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治 2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治 疗开始前要进行全面的检查，需要拍 X 线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史， 疗开始前要进行全面的检查，需要拍 X 线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史， 健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。 3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患 3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，请患 者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。 者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。 4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费 5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费 用不予退赔。 用不予退赔。 6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个 6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个 月无故不复诊者,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如 月无故不复诊者,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如 病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。 7．按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超 7．按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预期复诊而超 过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。 过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。