创伤性休克患者护理指引.docxVIP

第三章创伤骨科 第一节创伤性休克患者护理指引 一、评估 ●全身评估 1、评估患者循环情况 (面、口唇、巩膜的颜色、皮肤温湿度、生命体征、 心率、心律、中心静脉压等、呼吸情况 (呼吸方式、频率、节律、血氧饱和度、机械辅助呼吸及血气分析等神经功能情况 (意识、瞳孔、生理反射等、腹部情况 (有无腹胀腹痛、腹膜刺激征、胃肠道情况 (有无恶心、呕吐 ,呕吐物的颜色、性状及量 ,肠鸣音 ,排泄物的颜色、性状及量、肾功能情况 (尿量、颜色、性状及尿比重等实验室指标 (血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等。 2、评估一般资料、现病史、有无创伤史、既往病史、过敏史。 3、有无冠心病、高血压、糖尿病等全身疾病。 ●专科评估 1、评估患者伤口的部位、渗血渗液情况。 2、评估患肢血循情况 :患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、毛 细血管反应、动脉搏动情况等。 3、评估患肢的感觉、运动、反射情况。 4、评估患肢的感觉、程度、性质 ,与腹压、活动、体位有无明显关系。 5、评估有无并发症 :肺不张、肺炎、血胸、气胸、内出血、感染、切口裂 开等 ,已经于手术相关的并发症 ,如脊髓损伤等。 ●心理社会支持评估 评估患者 (家属心理状态、家庭及社会支持情况、患者 (家属对该疾病的相关知识了解程度。 二、现场急救护理 1、体位 :患者平卧 ,仰卧中凹位 ,头胸抬高 10°~20°,下肢抬高 20°~30°。 2、出血的处理 :采取指压法、加压包扎法或止血带止血法对出血部位进行止 血。 3、接触气道阻塞 ,保持呼吸道通畅。 4、心脏、呼吸停止的紧急处理 :进行人工呼吸和胸外心脏按压。 5、注意保暖 ,尽量减少搬动 ,对骨折处采取临时固定方法 ,必要时应用止痛剂。 三、术前护理 ●输液护理 1、建立两条以上静脉通道 ,选择粗大血管 ,选择 9 号以上穿刺针头输液。 2、按 “先盐后糖 ,先晶后胶 ,先快后慢 ,见尿补钾 ”的输液原则及时补充 血容量。 ●心理护理 1、建立良好的护患关系。 2、说明手术的重要性 ,指导术前、术后配合知识。 3、调整患者及家属对手术的期望值。 4、在患者入院时向患者热情详细的介绍医疗环境级医护人员以取得患者的 信任 ,同时向患者介绍相关的疾病知识 ,使其增加战胜疾病的信心。 ●疼痛护理 1、观察患者疼痛部位、性质、程度和持续时间 ,进行疼痛评分。 2、必要时遵医嘱予镇痛剂缓解疼痛 ,创伤早期禁止热敷局部止痛。 3、直到患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。 ●生活护理 1、协助生活护理 ,满足患者日常生活需要。 ●术前准备 1、解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的 ,术后常见不适 的预防及护理。 2、告知所用各种药物的主要目的及不良反应。 3、配血、备皮 ;术前禁食 8—12h,禁水 4— 6h。 四、术日护理 ●送手术 1、核对姓名、病历、物品 2、测量生命体征 ,更衣 ,取下佩戴饰品、活动义齿 ,留置尿管。 3、确认患者已禁食、禁饮 ;女性患者有无月经来潮。 4、检查各种检查、检验结果及手术同意书是否齐全。 5、遵医嘱应用术前用药 ●接手术 1、了解术中情况、手术方式、麻醉方式。 2、检测意识、生命体征、尿量及 SP O2。 3、低流量吸氧 ;知道患者深呼吸、有效咳嗽。 4、观察伤口敷料有无渗血、渗液。 5、妥善固定引流管 ,保持引流通畅 ;观察引流液量、颜色、性质 ;定时离 心方向挤压引流管。 6、观察患肢血循环情况 :患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、 毛细血管反应、动脉搏动情况等 7、观察患肢的感觉、运动、反射情况。 8、观察患肢的感觉、程度、性质 ,与腹压、活动、体位有无明显关系。 9、去枕平卧 6h,每 2h 翻身拍背 ,脊髓损伤及骨盆损伤患者轴线翻身 ,翻 身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上。 五、术后护理 ●常规护理 1、监测意识、生命体征、尿量及 SP O2情况。 2、观察伤口敷料有无渗血、渗液 ,引流液量、颜色、性质 ;定时离心方向 挤压引流管。保持引流通畅。每天正常引流 50— 200mL;活动性出血 :每天引 400ml 或 2h 内200ml 。 3、饮食 :无胃肠道损伤或手术的患者 ,禁食 6h 后进食流质或半流质 ;术后 第一天后予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。 4、遵医嘱补充血容量 ,按时、按量使用抗生素、止痛药、神经营养药等。 ●专科护理 1、体位 :每 2h 翻身拍背 ,脊髓损伤及骨盆损伤患者轴线翻身 ,翻身时保持 肩部、背部、臀部在一条直线上。 2、密切观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况。 ●并发症的观察及护理 1、肾功能衰竭 少尿期治疗与护理 :①限制水分和电解质 :严格记录 24h 出入量 ;②预防高钾血症 : 除严格控制钾的摄入外 ,禁食含钾的