部分病程记录书写规范培训.pptVIP

出院记录内容及要求： ? 3 、诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名 称，有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病 书写；重要手术操作内容如：手术名称、手术 方式、病理诊断；若入院诊断与出院诊断不相 符合时，要写诊疗经过及确定诊断过程。最后 写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过 住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。 出院记录内容及要求： ? ? 诊疗经过示例 1 ： 入院后依据：（ 1 ）、男性， 25 岁，主因胸闷、 心悸 2 小时；（ 2 ）、查体： P ： 185 次 / 分， BP ： 110/70mmHg ，心率快，约 185 次 / 分，律齐。 （ 3 ）、心电图：室上性心动过速 、 ST — T 改变。 诊断： 心律失常 室上性心动过速。入院查血 脂低密度脂蛋白升高，补充诊断：高脂血症。 入院后急给予胺碘酮药物复律成功后，给予改 善心脏供血、营养心肌并降脂治疗。病情平稳， 复查心电图无心律失常好转出院。 出院记录内容及要求： ? ? 诊疗经过示例 2 ： 入院依据（ 1 ）、高血压病史 5 年，（ 2 ）、血压 190/110mmHg, 诊断：高血病 3 级（很高危）。 依据： （ 1 ）、高血压病史 5 年，（ 2 ）、尿常规示 PRO （ +++ ）诊断：高血压肾病？入院第 5 天肾穿病理检查 示：膜性肾小球肾炎。修正