临床医学概要 急性上消化道出血 上消化道出血课件.ppt

上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 概 念 上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。 病 因 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂 病 因 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌 炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝 其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺 病 因 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管 病 因 四、全身性疾病 1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等 2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC 3.尿毒症 4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 5.急性感染—流行性出血热、钩体病 6.应激性溃疡 临床表现 一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多呈棕褐色咖啡渣样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 量大可呈鲜红或血块。 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。 黑粪 便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。 临床表现 二、失血性周围循环衰竭 失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 休克的表现： 烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压80mmHg）、脉压差小25-30mmHg、心率加快120次/min、尿量减少。 充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。 临床表现 三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血。 临床表现 三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。 RC持续增高提示继续出血。 WBC出血后2-5小时升达10-20X109/ L，2-3d恢复正常 临床表现 四、发热 24小时内出现低热、一般38.5℃，持续3-5天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。 临床表现 五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时血尿素氮上升，24-48小时达高峰，一般6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常尿素氮仍持续增高，提示继续出血或再出血。 诊 断 一、UGH诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断 诊断一、UGH诊断的确立 1.诊断依据： 呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现； 呕吐物和粪隐血试验强阳性； Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。 诊断一、UGH诊断的确立 2.UGH的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。 3.消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等 诊断二、出血量的估计 粪