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月常规免疫完成情况记录表 表 1 年 月常规免疫完成情况记录表 （各接种点使用） 省 地区（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） OPV DPT MV HBV 其他疫苗 家长 儿童 出生 编号 BCG 基础免疫 加强 基础免疫 基础免疫 DT 姓名 姓名 日期 加强 初种 复种 加强 1 2 3 1 2 1 2 3 1 2 3 备注：①本表仅用于各级接种点登记常规免疫应种儿童，并记录常规免疫的完成情况； ②”编号“指预防接种证或卡编号；无卡无无证以“X ”表示； ③接种人员在在格内划“ / / ”表示该对象本次应接种相应疫苗或相应针次；乡村医生在接种完成某儿童后 ，应在次填写年/月/ 日：如 98 年 6 月 第 1 页第 1 页 月常规免疫完成情况记录表 3 日接种，则填写“98/6/3 ”。 第 2 页第 2 页 月常规免疫完成情况记录表 第 3 页第 3 页