最新结核病管理随访各种表格.docxVIP

附件 附件3 附件1 肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单 姓名 性别 年龄 现住址 电话 转诊原因 1.有肺结核可疑症状口 2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。口 定点医院 结核门诊电话 转诊单位 转诊医生 转诊日期 注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存 1份，病人携带交给定点医院门诊医生 1份。 附件2 乡村医生患者追踪通知及反馈记录单 通知单位 通知时间 年月日 通知内容 患者：，性别：，年龄：岁， 现住址：。 请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。 追踪结果 已面见患者，患者冋意月日到医院结核门诊进一步检查。 如果追访不成功，其原因是： （1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他 结果反馈 3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。 注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。 附件 附件 PAGE # 肺结核患者第一次入户随访记录表 患者姓名：编号 □□口-□□口□口 随访时间 年月日 随访方式 1门诊 2 家庭口 患者类型 1初治 2 复治口 痰菌情况 1阳性 2 阴性 3 未查痰口 耐药情况 1耐药 2 非耐药 3 未检测口 症状及体征： □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 0没有症状 1咳嗽咳痰 其他： 2低热盗汗 3咯血或血痰 4胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9耳鸣、听力下降 化疗方案 用 用法 1每日 2 间歇口 药品剂型 1固定剂量复合制剂口 2 散装药口 药 3板式组合药口 4 注射剂口 督导人员选择 1医生 2 家属 3 自服药 4 其他口 家庭居住 单独的居室 1有 2 无口 环境评估 通风情况 1良好 2 一般 3 差口 生活方式 吸烟 / 支/天 评估 饮酒 / 两/天 取药地点、时间 地点： 时间： 年月日 健 服药记录卡的填写 1掌握 2 未掌握口 康 服药方法及药品存放 1掌握 2 未掌握口 教 肺结核治疗疗程 1掌握 2 未掌握口 育 不规律服药危害 1掌握 2 未掌握口 及 服药后不良反应及处理 1掌握 2 未掌握口 培 治疗期间复诊查痰 1掌握 2 未掌握口 训 外岀期间如何坚持服药 1掌握 2 未掌握口 生活习惯及注意事项 1掌握 2 未掌握口 密切接触者检查 1掌握 2 未掌握口 下次随访时间 年月日 评估医生签名 乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名: 肺结核患者随访服务记录表 姓名：编号□□口 - □□口□口 随访时间 年月日 年月日 年月日 年月日 治疗月序 第月 第月 第月 第月 督导人员 1医生 2 家属 3自服药4其他 1医生 2 家属 3自服药4其他 1医生 2 家属 3自服药4其他 1医生 2 家属 3自服药4 其他 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗3咯血或血痰 4胸痛消瘦5恶心纳差 6关节疼痛7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10耳鸣、听力下降 □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方 式指导 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 用 药 化疗方案 用法 1每日2间歇□ 1每日2间歇□ 1每日2 间歇□ 1每日2 间歇□ 药品剂型 1固定剂量复合制剂口 2散装药口 3板式组合药口 4注射剂口 1固定剂量复合制剂口 2散装药口 3板式组合药口 4注射剂口 1固定剂量复合制剂口 2散装药口 3板式组合药口 4注射剂口 1固定剂量复合制剂口 2散装药口 3板式组合药口 4注射剂口 漏服药次数 次 次 次 次 药物不良反应 1无口 2有 1无口 2有 1无口 2有 1无口 2有 并发症或合并症 1无口 2有 1无口 2有 1无口 2有 1无口 2有 转 诊 科别 原因 2周内随访，随访 结果 处理意见 下次随访时间 随访医生签名 停止治疗及原因 1出现停止治疗时间年月日 2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□ 全程管理情况 应访视患者 次，实际访视 次： 患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 % 评估医生签名： 乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名: 附件5 附件 附件 PAGE # 村级结核病防治工作督导意见反馈单 被督导机构名称： 医生姓名： 乡镇级督导医生： 督导时间：年月日 督导 发现