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县医院病历质量管理办法 县医院病历质量管理办法 为了提高我院医疗、护理质量，强化病历质量管理，进一步贯彻 执行卫生部《病历书写基本规范》和《河北省护理文书书写要求》， 特修订我院病历质量管理办法，具体管理办法如下。 第一部分 医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份 扣发 10 元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每 天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未 按规定每份扣发 10 元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理 办法》开具不合格处方的，每张处方扣 10 元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院记录、首次病程记 录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣 10 元。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的 无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手 术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每 份扣 20 元； 3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣 10 元。缺如者，每份扣 20 元 4、临床诊疗管理规定： 1).以下各项若未按规定执行，每处扣 10 元 ①未及时记录三级医师或上级医师查房的； ②未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； ③未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未 经医务科审批的）； ④未按诊疗常规进行辅助检查的； 2).以下各项若未按规定执行，每处扣 50 元 ①从病人体内切下的固体标本未送检的； ②死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的； ③属于医院内感染的病例 24 小时内未上报院感科的。 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，内容 完整、签名正规，重要的阳性结果及超过危急值的要及时通知临床 科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用 术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣 10 元；若出 现报告单发错科室或造成丢失，每次扣 20 元；若出现错发报告， 每次扣 50 元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。 6、发现同一种错误出现 2 次以上者加倍处罚。 第 1 页第 1 页 县医院病历质量管理办法 三、归档病历的管理： 1、病历质量管理： （1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣 10 元； （2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够 的每份扣 20 元； （3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣 20 元； （4）发现治疗与诊断不符的，过度检查过度治疗的按发生费用的 20% 处罚； 2、出现下列情况之一（即出现丙级病历）每份扣 100 元。 （1）死亡病例无死亡讨论（住院大于 24 小时的归档病历）； （2）无出院记录、入院记录、病程记录、手术记录，危重患者无抢 救记录或缺参加者姓名的；出院诊断未填写； （3）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的，缺输 血相关检查结果，各种同意书无患者及医师签字者。 （4）一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单； （5）二类及二类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注 明），体腔内手术无手术器械物品登记表； （6）病危患者无特护记录单； （7）病历记录有误而导致严重差错事故； （8）缺知情同意书的； （9）无医嘱单。 第 2 页第 2 页 县医院病历质量管理办法 第二部分 病历评分管理 病历评分管理办法具体如下： 每月病历评分办法： 1、各科室质控医师交替评分，每月抽取各科每位医师运行、 终末病历各 1-2 份。 2 、院长点评