基本公共卫生服务综合项目重性精神病随访表.doc

附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 和患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联络人、电话 知情同意 1同意参与管理 0不一样意参与管理 签字： 签字时间 年　 月 　日 □ 首次发病时间 年　 月 　日 既往关键症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8消极厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其它 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往诊疗情况 门诊 1未治 2间断门诊诊疗 3连续门诊诊疗 　　　　 　□ 首次抗精神病药诊疗时间 年　 月 　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 现在诊疗情况 诊疗 确诊医院 确诊日期 最近一次 诊疗效果 1痊愈 2好转 3无改变 4 加重 □ 患病对家庭 社会影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济情况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生意见(假如有请统计) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 填表说明 1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基础信息表外，还应填写此表。在随访中发觉个人信息有所变更时，要立即变更。 2．监护人姓名：法律要求、现在行使监护职责人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人现在居住地址及能够随时联络电话。 4．首次发病时间：患者首次出现精神症状时间，尽可能正确，可只填写到年份。 5．既往关键症状：依据患者从第一次发病到填写此表之时情况，填写患者曾出现过关键症状。 6．既往诊疗情况：依据患者接收门诊和住院诊疗情况填写。首次抗精神病药诊疗时间，尽可能正确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院填写次数。 7．现在诊疗情况：填写患者现在所患精神疾病诊疗名称，并填写确诊医院名称和日期。 8．患病对家庭社会影响：依据患者从第一次发病到填写此表之时情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写对应次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作通常教育等处理案情，比如患者打、骂她人或扰乱秩序，但没有造成生命财产损害，属于这类。 肇事：是指患者行为触犯了中国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，比如患者有行凶伤人毁物等，但未造成被害人轻、重伤。 肇祸：是指患者行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为。 9．关锁情况：关锁指出于非医疗目标，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者行动自由。 10．经济情况：指患者经济情况。贫困指低保户。 11．专科医生意见：是指建档时由家眷提供或患者原诊疗医疗机构提供精神专科医生意见。如没有相关信息则填写“无”。 附件2 重性精神疾病患者随访服务统计表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 现在症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8消极厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其它 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2通常 3较差 □ 饮食情况 1良好 2通常 3较差 □ 社会 功效 情况 个人生活料理 1良好 2通常 3较差 □ 家务劳动 1良好 2通常 3较差