急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识.ppt

European Heart Journal (2008) 29, 2909 – 2945 STEMI 6 h 适于溶栓 医生决定溶栓方案 (TNK, tPA, rPA, SK) 依诺肝素 75 y: 30 mg IV 负荷量 SC 1.0 mg / kg q 12 h ( 至出院 ) ≥ 75 y: 无负荷量 SC 0.75 mg / kg q 12 h ( 至出院 ) CrCl 30: 1.0 mg / kg q 24 h 双盲，双模拟 ASA 30 天 1 ° 疗效终点 : 死亡或非致命 MI 1 ° 安全性终点 : TIMI 大出血 Extract: 方案设计 普通肝素 60 U / kg 负荷量 (4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h) 用药时间 : 至少 48 h 医生决定是否继续 EXTRACT: 主要终点 (ITT) 死亡或非致命 MI 0 3 6 9 12 15 0 5 10 15 20 25 30 主 要 终 点 ( % ) 依 诺 肝素 普通肝素 Relative Risk 0.83 (0.77 to 0.90) P0.0001 日 9.9% 12.0% 失 访 = 3 17% RRR 30 天出血事件 1.4 0.9 0.7 2.1 1.3 0.8 0 2 4 普通肝素 依诺肝素 % 事 件 大出血 ( 致命 + 非致命 ) ICH ARD 0.7% RR 1.53 P0.0001 ARD 0.1% RR 1.27 P = 0.14 非致命大出血 ARD 0.4% RR 1.39 P = 0.014 磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Ⅹa因子抑制剂。无严 重肾功能不全的患者 [ 血肌酐水平 265.2 μ mol/L （ 3mg/dl ）， 肌酐清除率 30ml/min] ，初始剂量 2.5mg 静脉注射，随后 2.5mg, 每天 1 次皮下注射，共 8d 或用药至出院。 OASIS-6 研究 显示，与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死的 危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该 研究中共 6436 例患者接受了溶栓治疗，其中 73% 的患者采用链 激酶溶栓。结果显示 30d 主要终点磺达肝癸钠组低于对照 （ UFH 或安慰剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维 蛋白特异性溶栓患者磺达肝癸钠没有明显优势。因此，对于 非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过 HIT 病史或怀疑 HIT 的患者首选磺达肝癸钠 Ⅹa抑制剂 European Heart Journal (2008) 29, 324 – 331 Kaplan – Meier curve: incidence of death and myocardial infarction in patients treated with thrombolytics 对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使 用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂 替代。 HERO-2 研究中使用比伐卢定（ bivalirudin ） 代替肝素与链激酶合用。两段给药（ 0.25mg/kg 冲 击量后， 12h 每小时静脉注射 0.5 mg/kg ，随后 36h 每小时 0.25 mg/kg ），如果 12h 内 APTT75s 应当 减量。国内目前有阿加曲班， 30 ～ 100 μ g/kg 静脉 推注，然后每分钟 2 ～ 4 μ g/kg 滴注 72h ，根据 APTT 调整剂量 直接凝血酶抑制剂 ?阿司匹林 ? ADP 受体拮抗 剂 ?糖蛋白Ⅱb / Ⅲa抑制 剂 抗血小板治 疗 阿司匹林 ADP 受体 拮抗 剂 糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 抑制 剂 溶栓的辅助治疗 阿司匹林 所有 STEMI 患者，只要没有禁忌证， 立即嚼服阿司匹林 300mg ，此后应当 长期服用阿司匹林， 75 ～ 160mg/d 。 阿司匹林过敏者，氯吡格雷替代。因 胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质 子泵抑制剂（ PPI ）联合阿司匹林 ADP 受体拮抗剂 目前常用的 ADP 受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定， 但噻氯匹定粒细胞减少症和血小板减少症的发生率 高于氯吡格雷，不作为首选药物。 COMMIT-CCS2 和 CLARITY-TIMI28 研究证实，药物溶栓治疗联合应用 氯吡