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精品文档 一例冠心病病人的个案护理 引言：疾病的相关知识 一、 定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 二、 致病原因 冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化， 但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因 素有：年龄和性别（ 45 岁以上的男性， 55 岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在 55 岁以前，母亲 / 姐妹在 65 岁前死于心脏病），血脂异常 ( 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高 , 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过 ) ，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。三、 发病机制 由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜 上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块 渐渐增多造成动脉管腔狭窄， 使血流受阻， 导致心脏缺血， 产生心绞痛。 如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流 完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛 [1] 超过 30 分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。 四、 临床表现 好发群体 45 岁以上的男性， 55 岁以上或者绝经后的女性； 父兄在 55 岁以前，母亲 / 姐妹在 65 岁前死于心脏病； 3. 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过高 , 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动 等情况的人群。 五、 疾病症状 临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。 心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群： 1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持 1-5 分钟，偶有长达 15 分钟，可自行缓解； 2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指； 3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失； 4） 疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。 一般资料 . 精品文档 1、 病例介绍 1.1 主诉：患者廖江生，男， 62 岁 因“活动后胸闷 2 年余，再发加重半年”入院。 1．2 现病史：患者于 2 年前反复出现活动后胸闷，持续 20 分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽 咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于 2010 年 8 月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术， 术后坚持服用药物， 症状明显好转。 于半年前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。 3 月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日来我院就诊。门诊以“冠心病”收入院。 自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。 既往史：有高血压 10 年，糖尿病 13 年，痛风 20 年，高脂血症多年，慢性肾功能不全 10 年。 过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史： 2010 年 8 月行冠脉搭桥术。 1.3 专科情况（体检） 查体 ;T;36.5 ℃ P:62 次 / 分 R:18 次/ 分 BP:135/85mmHg, 神智清，查体合 作，浅表淋巴结未触及肿大。心率 62 次/ 分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼 吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双 下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 1.4 初步诊断：冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能 2 级 诊断依据 :1. 因“活动后胸闷 2 年余，再发加重半年”入院。 ．查体 : BP:135/85mmHg,心率 62 次/ 分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。 辅助检查：武汉中南医院冠脉 CT：右支桥远端重度狭窄（约 80%）。 护理诊断，目标，计划，实施及评价。 2.1 2012 年 10 月 9 日 患者入院第一天 首次病程记录： 患者于两年前反复出现活动后胸闷， 持续 20 分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无 晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于 2010 年 8 月在我院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物， 症状明显好转， 现反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。 1） 焦