中药饮片供应商评估表格范例范例.docxVIP

WORD格式 宽甸满族自治县中医院 5.3.1 中药饮片供应商评估表 供应企业： 评估时间： 有无证照 / 资料 备 证照名称 是否符合规定 注 1. 企业法人营业执照 有（）无（） 是（）否（） 2. 药品生产许可证或药品经营许可证 有（）无（） 是（）否（） 证 3.GMP证书 有（）无（） 是（）否（） 照 4.GSP证书 有（）无（） 是（）否（） 资 5. 销售人员的授权委托书、资格证明、身份证 有（）无（） 是（）否（） 质 6. 质量保证协议书 有（）无（） 是（）否（） 7. 廉洁协议书 有（）无（） 是（）否（） 备 经营项目 是否可以经营 注 1. 中药饮片 是（）否（） 2. 医疗用毒性中药饮片 是（）否（） 3. 麻醉药品（罂粟壳） 是（）否（） 4. 野生动物经营许可 是（）否（） 备 经 评估项目 是否符合规定 注 营 1. 中药饮片名称是否规范 是（）否（） 范 2. 中药饮片包装是否标示生产批号 是（）否（） 围 3. 中药饮片包装是否符合要求是 是（）否（） 评 4. 包装称量是否与标示一致 是（）否（） 估 5. 药检报告检查内容是否按标准全检 是（）否（） 中药饮片质量抽检情况 备 评估项目 情况汇总 注 服 送货及时 率 务 质 2. 送货量与计划量相符率 量 评3. 退货率 估 送检次数及检验结果 4. 评估结果： 优秀（）合格（）不合格（） 评估意见建议： 评估小组签字（医院公章） 年 月 日 被评估企业信息反馈意见： 同意（）不同意（） 不同意理由： 专业资1料整理 WORD格式 被评估企业负责人签字（企业公章） 年 月 日 专业资2料整理