《劳动能力因病非因工鉴定表》.docxVIP

劳动能力（因病非因工）鉴定表 姓名 性别 职务 （工种） 一寸近期 免冠照片 出生年月 参加工作 时 间 伤病发生 时 间 患有何种 疾 病 本人电话 （申请人） 因病或 非因工 身份证号 单 位 邮政编码 申请人签字（盖章）年 月 日（盖章）伤病职工或 非因工人员 及其直系未 届向设区的 市级劳动能 力鉴定委员 会提出的劳 动能力鉴定 申 请 申请人签字（盖章） 年 月 日（盖章） 用人单位向 设区的市级 劳动能力鉴 定委员会提 出的劳动能 力鉴定申请 既往伤病史 查体主要 所 见 医疗专家库 专家组意见 鉴定专家签名： 医疗技术鉴定专用章 年 月 日 劳动功能障碍程度 生活自理障碍程度 鉴定结论 参照医疗专家库专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审 正，符合《职工非因工伤残或因^技失方动能力程度鉴正标准（试行） ? （2002年4月5日公布）或《劳动能力鉴定 职工工伤与职工病致残等 级》（GB/T 16180-2014）国家标准 级。 因病非因工鉴定专用章 年 月 日 注：本表一式三份，职工所在单位，本人档案，设区的市级劳动能力鉴定委员会各一份。