2019血液净化医疗质控记录.docx

医疗质虽与安全管理KANG QlAO HOSPITLA 医疗质虽与安全管理 KANG QlAO HOSPITLA 医疗质虽与安全管理KANG QlAO HOSPITLA 医疗质虽与安全管理 KANG QlAO HOSPITLA 透析科质控领导小组及工作职责 一、 质控领导小组成员： 组长： 副组长： 成员： 二、 工作职责 1、 科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进 行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、 每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。 3、 结合木专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员 岗位职责。 4、 在医务科的指导下，负责木科室医疗质量控制检查工作，抓好科 内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。 5、 对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等）， 对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。 6、 做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠 纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。 科室医疗质量质控小组活动记录 一.医疗质量控制重点 血液透析病历（病历首页，首次病程记录,医嘱单,化验单，知情同意 书,健康教育单,透析记录单,检验结果粘贴单等项目） 存在问题 首页缺少,健康教育单缺少； 大部分病历缺少每半年一次胸片以及心超检查 透析记录单记录字迹潦草无法辨明，患者年龄出错,干体重大部分 未记录,缺少医生护士以及核对者的签名，血压下降后通过处理后无 医嘱，以及疽隋的描述;透析记录单生命体征等记录不全。血压记录 次数不够,病人下机后体重未记录，临时急诊患者的透析记录单缺少 核对,缺少处理内容;临时医嘱单漏签名. 原因分析. 法律观念淡薄,对可能引发的纠纷认识不足，只注重技术操作而忽 视书写 临床经验缺乏,在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异 的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化,及时处理,个别 医师责任心不强，容易忽略某些重要信息，医护沟通不及时,造成记 录不全 没有完善病历规范化标准以及考核评分标准质控力度不够等. 整改措施 制定对策.加强法律,法规知识的培训，从法律角度规范透析病历的 医疗质址与安全管理KANG QIAO HOSPlTLA 医疗质址与安全管理 KANG QIAO HOSPlTLA 医疗质址与安全管理KANG QIAO HOSPlTLA 医疗质址与安全管理 KANG QIAO HOSPlTLA 书写和管理,建立血液净化中心透析记录书写监控小组,进行不定期 检查以及交流经验,通过培训，以本科的专家做培训师,学习和加强质 量控制,在短期内提高血液透析病历质量,病历书写和记录书写纳入 考核内容,一年出错率最多的医护人员不得评选优秀. 当班的医生护士必须认真对待透析记录单中的每一项记录,透析结 束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项,及时补回后才 能把病历放回病历车. 实行三级管理.由当班医生和管床护士,护士长，质控员三级管理. 当班医生和管床护士把好书写关,护士长把好全科病历关，质控员每 月检查把好质量关,尤其强调当班医生和管床护士的自查，从而减少 透析病历带着问题归档. 定期在科室学习《病历书写规范》，每个医护人员要对病历潜在的 法律问题进行分析讨论,提高医护人员的法律意识,在为病人提供优 质医疗服务的同时保护自身的合法权益，降低职业风险. 加强专业知识学习，及时分辨病情及时处理,提高临床的抢救能力 以及准确书写水平，并强调医护的沟通，以保证医护记录的一致性. 检查（1）平时检查和定期每月检查?平时检查由护士长,质控员负责, 对透析病历进行自查,一般每周检查一次,发现问题及时纠正.而质控 员要每个月详细对每一份病历进行逐项检查,将检查结果汇总，分 析,在科室质量会议上总结,告知出错率较高的医护人员，根据结果 找出可以预防的措施.（2）质控部每季度进行检查，对存在问题进行 分析,提出改进措施. 效果评价 通过连续性监测，血液透病历书写水平得到提高，同时修改完善了病 历规范化要求. 医疗质虽与安全管理 医疗质虽与安全管理 KANG QlAO HOSPlTLA 医疗质址与安全管理KANG QIAO HOSPlTLA 医疗质址与安全管理 KANG QIAO HOSPlTLA 科室医疗质量质控小组活动记录 医疗质量控制重点：科室急救备用药品管理 存在问题 透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。由于科室工作的人员 较少，工作量大及血液透析工作的特殊性，一直未固定专人对透析准 备室及治疗车内的药品进行定期清点，只是由治疗班护士每Fl进行清 点与交接，护士长月质控管理。而治疗班劳动强度大，护士每Fl —换, 故存在护士责任心不强、未按