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第二十七章 眼部肿瘤 第一节 视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤（ retinoblastoma ）是最常见的儿童眼内恶性肿瘤，严重危害患儿的 视力和生命。 近年来， 随着分子生物学技术的迅猛发展， 视网膜母细胞瘤作为研究儿童恶性 肿瘤的典型， 其细胞遗传学和分子遗传学受到广泛关注和深入研究， 以期揭示恶性肿瘤发生、 发展的共性机制。 同时，得益于临床诊疗技术的进步以及对视网膜母细胞瘤相关疾病的深入 认识， 视网膜母细胞瘤的误诊、 误治率大大降低， 综合治疗因人而异， 五年生存率在发达国 家已达 90%。但研究学者和临床工作者仍然面临着一系列难题，例如，怎样在挽救生命的同 时保存有用的视功能， 如何降低第二种恶性肿瘤的发生率， 怎样预防和整复存活患儿的颜面 发育畸形，临床上能否为每一例患儿作基因缺陷的精确定位， 进而有的放矢地进行遗传咨询， 乃至基因治疗。 一、概况 （一）流行病学 视网膜母细胞瘤的发病率无种族和性别差异。每年在美国每百万 5 岁以下儿童中有 11 例新发病例，其发病率在活产儿中约为 1：18000。上海的调查报告为 1：23160。以此推算， 我国每年约有 1000 例以上的新发病例。 视网膜母细胞瘤几乎均在儿童早期发病，部分出生时即已罹患。 80%在 3~4 岁前诊断， 平均诊断年龄， 双眼患者为 10 个月， 单眼患者为 24 个月。 有家族史者发病年龄也早于单眼 散发患者。双眼散发患儿可能与高龄双亲有关。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院近 10 年的眼内肿瘤行眼球摘除数，共 347 例，其中视网 膜母细胞瘤 215 例，占 62%。男性 118 例，女性 97 例；右眼 113 例，左眼 102 例。 215 例中 包括部分双眼患儿仅行单眼摘除。 女性患儿少于男性， 可能因为本组资料不包括单纯放疗和 放弃治疗病例， 更多的女性患儿放弃了治疗所致。 本组诊断年龄分布为 0~1 岁 24 例 （11%）、 1~2 岁 60 例（ 28%）、2~3 岁 58 例（ 27%）、 3~4 岁 34 例（ 16%）、4~5 岁 19 例（ 9%）。相对较 晚。 （二）遗传学 1、临床遗传学 在临床上，视网膜母细胞瘤约有 40%的病例属于遗传型，其中单眼占 15%，双眼占 25%， 为常染色体显性遗传， 外显率在 90%以上，近乎完全外显。 这类患者发病早， 常有多个病灶， 易患第二种恶性肿瘤。 在所有病例中， 约有 60%属于非遗传型， 其发病晚， 为单眼孤立病灶， 不易患第二种恶性肿瘤。 94%的病例为散发性， 6%的病例有家族史。 2、细胞遗传学 1963 年 Lele 首次发现在部分视网膜母细胞瘤患者的全身体细胞中均有显微镜下可见的 13 号同源染色体缺失。这引起了人们对视网膜母细胞瘤发生机制遗传学的关注。自此，至 少已有 30 处缺失被报道， 而且多集中在 13 号染色体长臂 1 区 4 带（ 13q14）。目前，随着细 胞遗传学技术的进步， 以 DNA探针更可检测出既往难以发现的基因组排列异常， 也便于发现 人群中视网膜母细胞瘤易患位点上的非外显突变。 3、分子遗传学 Knudson 在 1971 年提出“二次突变”理论，即一个正常细胞须经过二次突变才能变成 癌细胞。 首次突变在遗传型中发生于生殖细胞， 因而此次突变的基因将存在于发育