匹兹堡睡眠评估问卷.docx

睡眠评估问卷 尊贵的上宾： 您好，请根据您最近 1个月的睡眠情况，选择符合您近 1个月实际睡眠情况。请真 实回答以下问题！ 1、 近1个月，晚上上床睡觉通常 点钟。 2、 近1个月，从上床到入睡通常需要 —钟。 3、 近1个月，通常早上 点起床。 4、 近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）。 下列问题请选择1个最适合您的答案。 5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼: a、入睡困难 （30分钟内不能入睡） 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 b、夜间易醒或早醒 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 C、夜间去厕所 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 d、呼吸不畅 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 e、咳嗽或鼾声咼 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 f、感觉冷 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 g、感觉热 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 h、做恶梦 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 i、疼痛不适 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 j、其他影响睡眠的事情 无口 如果有, 1次/周口 请说明： 1-2次/周口 3次/周口 6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量: 很好□ 较好□ 较差□ 很差□ 7、 近1个月，您用药物催眠的情况： 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次/周口 8、 近1个月，您常感到困倦吗？ 无口 1次/周口 1-2次/周口 3次 /周口 9、近1个月，您做事情的精力不足吗? 没有口 偶尔有口 有时有口 经常有口 以下为评估区，由专业评估人员为您填写 A睡眠质量 分 B入睡时间 分 C睡眠时间 分 D睡眠效率 分 E睡眠障碍 分 F催眠药物 分 G日间功能障碍 分 总分： 分 睡眠评估结果及建议: 填表人: 评估人: 日期: