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登记号 :姓 名：李玉 单位名称：化工有限公司 单位电话： 工 号： 编 号： 120208119 填表日期： 2014-12-09 类 别： 上岗前 ( ) 在岗期间 ( √ ) 离岗时 ( ) 离岗后 ( ) 应急检查 ( ) 职业健康检查表 山东省卫生厅印制 个人基本资料： 姓名： 李玉 性别：男 出生日期： 1990年4月17日 出生地： 民族： 个人联系电话： 居民身份证号码： 邮政编码： 家庭地址： 接触的 (或拟接触的 )职业病危害因素： 粉尘 总工龄： 1 接害工龄： 年 1 职业史（由受检查本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工 有害因素 防护措施 种 有 2014.1.28~ 生产部 包装 粉尘 公司 2014.12.8 急慢性职业病史 病名：无职业病 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 大健康临沂体检中心 第2页(共 7页) 一、既往病史 无 二、月经及生育 史：初潮 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁 现有子男 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次， 先天畸形 次。 三、吸烟史： √ 从不吸烟， 偶尔吸烟， 以往曾经吸烟，现已戒除 经常吸烟，经常吸 包 /天、共 年； 四、饮酒史： √ 不饮酒， 偶尔饮， 以往经常饮，现已戒除 现在经常饮 ml/ 日、饮酒种类 、共 年 五、家族史： 无 六、症状： 七、其它： 大健康