慈善救助申请表.docxVIP

1: 20年度鲁东慈善救助大病患者申请表 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 职务（职称） 工作单位 家庭住址 联系电话 发病时间 及病情 经 年 月 日发病， 医院诊断 年付医疗费（元） 所患疾病 报销医疗费（元） 何时住何 医院治疗 月月 年年 日住 日出院后 医院治疗 治疗 自负医疗费（元） 姓名 与本人关系 ;健康状况 工作单位及职业 年收入（元） 家庭主要 成员情况 家庭经济 状况 申请人签字 部门工会意见 校工会意见 慈善救助领导小组意见 对照校慈善救助资金管 经审核， 符合校慈善救助 根据校慈善救助资金 理办法有关规疋，符合第 资金管理办法有关规疋。建议 管理办法有关规疋，同意支 条救助对象。 给予慈善资金 丿元。 付慈善资金 丿元。 负责人（签字） 负责人（签字） 负责人（签字） （盖章） （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月曰 年 月曰  2: 20年度鲁东慈善救助人身受意外伤害者申请表 姓 名 性 另y 出生年月 身份证号 职务（职称） 工作单位 家庭住址 联系电话 何时何地 因何受伤 年 月曰在 所受伤害 及伤情 何时经何 机构裁定 年 月曰经 裁定 裁定结论 及与本人 的责任 全付医疗费（兀） 费用负担 情况 裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元） 自负医疗费（元） 家庭经济 状况 申请人签字 部门工会意见 校工会意见 慈善救助领导小组意见 对照校慈善救