椎间盘突出病历..docVIP

[ 针灸 ]发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院 记录 姓名 : *** 发病节气： xx 性别：男病史 xx： 患者本人 年龄： 40 岁 可靠程度： 可靠 民族：汉工作单位：无婚况： 已婚 长住地址： xxxxxx** 村** 社 职业： 司机 入院日期： 2010-05-18 9：30am 出生地： 灵台 1/16 记录日期： 2010-05-18 9：30am 主诉： 间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 现病史： 患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述 1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛 麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予 “腰痛宁胶囊， Vit B1、VitB12 肌肉注射 ”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜 按，遇劳加重，卧则减轻。 4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X 线检查： L4- 5、L5-S1椎间盘突出， L34椎体骨质增生，门诊以 “腰痛 -腰椎间盘突出症 L4- 5、L5-S1”收住入院住院。症见： 神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往 xx： 患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人 xx： 出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 2/16 婚育 xx： 已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史： 无家族遗传性疾病 xx。xx T：36℃ ：76 次/ 分 R：20 次/ 分 BP：140／90 ㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡,苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率 76 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。 生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 : （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛 (+),右环跳穴压痛（ +），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 3/16 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 30(+)，左侧（ -）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈 500、后伸 100、左侧 xx 100、右侧 xx 100、左右侧旋 100。 （六）其他骨盆挤压试验（ -）、双侧 “4试”验 (-)，双侧梨状肌牵拉试验 (-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查 : 线检查： L4- 5、L5-S1椎间盘突出， L34椎体骨质增生初步诊断 : 中医诊断： 腰痛 肾阳虚 诊断 : 4/16 腰椎间盘突出症（ L4- 5、L5-S1） 医师签名 : 首次病程记录 2010-05-18 9：30am ，男， 40 岁。因间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 2010-05-189：30am 由陪员护送入院。 病例特点： 1．汽车修理工 2．症见： 间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天 3．专科检查： （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛 (+),右环跳穴压痛（ +），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验 30(+)，左侧（ -）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 5/16 (五)腰部功能活动（站位） 前屈 500、后伸 100、左侧 xx 100、右侧 xx 100、左右侧旋 100。 （六）其他骨盆挤压试验（ -）、双侧 “4试”验 (-)，双侧梨状肌牵拉试验 (-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能 均正常。 辅助检查 : 线检查： L4- 5、L5-S1