医院患者压疮风险评估、报告制度.doc

医院患者压疮风险评估、报告制度 一、目的：对压疮高危人群实施监控，采取防范措施，降低压疮发生率，提高带入压疮治愈率。 二、依据：《基础护理学》、《临床护理实践指南》、《患者安全目标》 三、适用范围：临床各护理单元。 四、职责： 1、护士：评估、记录、落实、交接、观察、上报； 2、护士长：督导、监控、讨论、整改； 3、压疮专科护理小组：督查； 4、护理部：督查。 五、内容： 1、成立压疮专科护理小组 （1）护理部： ①组织结构： 组长：护理部主任 副组长：护理部副主任 成员：具有主管护师、副主任护师职称的护士长 ②职责：主要制定防治压疮管理流程，开展压疮防治知识培训，承担压疮护理会诊，确认是否属于难免压疮，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见，处理和跟进Ⅲ期压疮或Ⅲ期以上压疮。 （2）科室： ①组织结构：护士长为组长，成员为科室全体护士。 ②职责：开展科内压疮防治知识培训，护士长不定期对高危压疮患者进行重点查房及提出指导意见，根据标准确定申报难免压疮的病例和提出压疮护理会诊。 2、压疮风险评估与上报 （1）入院后由责任护士采用Braden压疮危险因素表对患者发生压疮危险因素进行量化评估，其中15-18分提示轻度危险，每周至少评估1次；13-14分提示中度危险，每周至少评估两次；10-12分提示高度危险，每日至少评估一次；评估≤9分提示极度危险，每班评估一次；患者发生病情变化时随时评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分首先向护士长报告，填写“压疮护理评估单”（详见附件），采取预防压疮的护理措施，科室压疮专科护理小组实施监控，并实施动态评估。 （2）院外带入压疮由科室做好护理记录，采取积极、有效的护理措施，悬挂警示标识、做好床头交接班并告知患者或家属。 （3）护理部接到科室报告“患者入院后压疮形成”后，组织护理部压疮专科护理小组24h内到科室评估患者，确认患者属于难免压疮或是院内压疮，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见，制定伤口的清洗、清创、敷料使用、治疗等具体措施，并完成会诊记录。由科室责任护士对伤口情况进行追踪、跟进。 （4）难免压疮是指虽经精心护理，但是因疾病需要限制翻身或病人一些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等）仍难以预防的压疮。界定难免压疮必须Braden压疮危险因素评分＜12分，且必备条件+附加条件的一项或几项。必备条件是因肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、昏迷、偏瘫、高危截瘫、骨盆骨折、生命体征极不稳定等引起的强迫体位或必须严格限制翻身；附加条件有高龄（≥70岁）、白蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。 （5）对于创面较大、较深、长时间难以愈合的院外带入压疮或难免压疮，护士长可以向护理部申报护理会诊，填写护理会诊单；院内压疮填写护理不良事件报告表，24小时内上报护理部。 3、压疮分期与处理 可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围组织比较，这些受损的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状渗出、潮湿或冰冷。处理：须在完成清创后才能准确分期，再按照各期处理方法处理。 Ⅰ期：骨隆突处皮肤压之不褪色的局限红斑，但是皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但是其颜色可能与周围的皮肤不同。 处理：去除危险因素，减压，避免压疮继续发展。 Ⅱ期：表皮和真皮缺失：可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。 处理：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡的自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 Ⅲ期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或者肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但是坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 处理：清洁创面，促进愈合，预防感染。根据伤口情况使用伤口清洗液，常用的伤口清洗液有：生理盐水、过氧化氢溶液、甲硝唑、皮维碘等。清创后无菌敷料覆盖，定时更换敷料，若有渗液应及时更换。 Ⅳ期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或者肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行或窦道。 处理：清除坏死组织及异物，降低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合。 不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。 4、流程：  新入科患者 新入科患者 Braden评分＞18分，全身皮肤完好当班护士全面评估患者皮肤情况，进行Braden评分 Braden评分＞18分，全身皮肤