小儿辅助循环监测ppt演示文稿.pptVIP

小儿辅助循环的监测;Fig16;IABP;ECMO系统监测 每日ECMO系统校对： 膜前、后测压， 膜前、后血气， 每隔4小时做安全巡视 内容包括:是否有血凝块、渗漏、每15分钟开放桥一次防止凝块， 遇下列情况需更换系统： 管路大量凝块、膜前压350mmHg、膜肺功能急剧下降、大量血小板消耗、氨基己酸连续治疗超过120小时、无法解释的凝血病，需高度怀疑系统引起。 ;泵与膜肺运行状况;◆压力：膜肺前后压力及静脉负压 跨膜压差增加------氧合器血栓 膜肺后压力增加------插管扭曲或阻塞 静脉负压低于-30mmHg----- 血容量不足或落差多大或插 管位置不当 ◆连接：接头牢固、密封、管路固定 ◆位置：泵头与病人落差；相关设备的并联等 ;Post-oxygenator Pressure正压 ;呼吸监测;呼吸监测 肺脏“休息” 低条件的通气设定： PIP 25cmH2O，PEEP 5 cmH2O，频率10次/分，吸气时间1s，FiO2 0.4。 定时口腔和气插管内分必物清理; 适当自主咳嗽；体位改变；封闭式吸痰 肺出血: 降低ACT值; 每6-8小时进行膜肺前后和病人血气检查， 分析患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度 每天胸片: 了解ECMO插管和气管插管位置，评价肺部病变情况， 气胸，尤其张力性气胸，需紧急置胸引管，否则造成静脉回流受阻， 影响ECOM运行。;循环监测;血管活性药应用 VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离， 有些中心习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注， 过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持， 现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。;脉搏氧饱和度差异;左右心功能监测;血管紧张度的监测 ECMO之前缺氧时间过长， 血浆乳酸水平超过15mmol/L， 组织间隙水肿严重， 肝肾功能受损等 SVR较低者-------血管收缩药 SVR较高者-------微循环血管扩张药（硝酸甘油,米力农） 或血管收缩药联合使用 ;血液系统监测 常规 血液系统检查每8小时一次，维持HCT40%，血小板80000/mm3, VV-ECMO 边缘氧合，需要更高的HCT， 输入血小板 常导致ACT值缩短，需密切监测ACT， ACT值在180-200s，若有活动性出血，暂时停用肝素或低剂量(10-15units/kg/h) 维持纤维蛋白原150mg/dl, 必要时补充新鲜血浆或冷沉淀物， 凝血酶原时间（PT17s）需每天监测 警惕DIC，此时ECMO管路出现血凝块、血液D-二聚体升高，抗凝血酶III、 蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前压上升等。 氨基己酸(Amicar)可减少ECMO出血并发症，包括颅内和术后出血， 增加管路血凝块形成风险 氨基己酸剂量30mg/kg/h，负荷量100mg/kg，使用72小时后如仍有出血可 继续用，但ECMO系统运行120小时后需更换，否则暂停氨基己酸 维持COP 20mmHg 适当补充人血白蛋白。;警惕 肝素诱导的血小板减少症 Heparin Induced Thrombocytopenia ，HIT ;HIT Type I： 不是免疫反应，肝素直接作用血小板 ◆ 发生率: ~ 10% of patients ◆ 发作: 立即~ 5天内 ◆ 血小板 100 x 109/L ◆ 临床症状不明显 ;Type II 是免疫反应 ◆发生率: 0.5% ◆血栓并发症 ◆皮肤坏死 ◆死亡率 30%; 发病率 30-60% ◆肝素依赖血小板抗体 ◆发作: 5 -14 days (earlier on re-exposure) ◆ Platelets 100 x 109/L or 50% baseline;临床表现 1.迟发性血小板减少 （0~5天）------首发症状 时间： 5天为界 非免疫与免疫 PL： 100 x 109/L HIT 与 HITTS 2. 连续发生的血栓栓塞 A血栓 最常见脑、大外周A或留置导管 V血栓