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. 慢性病管理内容介绍 一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？ 慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈 的疾病。包括：心脑血管疾病 （高血压、 冠心病、脑卒中）、 糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精 神病等。 慢性病服务对象主要包括： 高血压、 2 型糖尿病、 重性精神疾病的患者。 二. 为什么要重视慢病的管理？ 1.慢病现状： 每年我国约有 600—— 700 万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有 200 万人，慢性病死亡率已占总死亡 率的 80%以上。 2.慢病特点： 慢病患病率高， 知晓率、 治疗率、 控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需 要长期管理。 三． 慢性病的规范管理 根据《慢病管理服务规范》 ，对辖区内 18 岁及以上高血 压、糖尿病患者进行规范管理。 （ 1）慢病患者发现 发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居 民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血 压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通 过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案 ;.. . 建立过程中询问。 2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评 估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者每年至少进行一次健康检查， 可与随访相