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农村五保供养待遇 审 批表 县（区） 乡镇 申请人: 申请时间：20 年 辽宁省民政厅制 姓名 性别 民族 户主 近期1寸免 冠照片 出生年月 身份证号码 劳动能力状 况 婚姻状况 贫困类型 家庭人口 户籍所在地 现居住地 家庭主要人员及直系亲属状况 姓 名 与户主 关系 性别 身份证号码 劳动能力 状况 工作现状 家庭财产状况 住房 间； 结构；房龄 年； 是否政府帮建： 是口 否口 耕地面积 亩。其中旱田 亩；水田 亩；菜田 亩； 园田地 亩。 山林面积 亩 果树 棵 家禽 只 大牲畜 头 家用电器  家 庭 年 收 入 情 况 种植业纯收入 元 其中旱田 元；水田 元；菜田 元；园田 地 元 养殖业纯收入 元 林业纯收入 元 果树纯收入 元 自谋职业 收 入 元 赡（抚）养费 收入 元 亲友馈赠 元 租赁收入 元 继承收入 元 有价证券、 保险等收入 元 其他收入 元 其他收入说 明 家庭年纯收入 合计 元 人均年收入 元 家庭收入情况由调查人填写 ，调查人签字： 供 养 情 况 申请供养人数 人 批准享受人 数 人 供养 形式 农村五保供养证编号 年供养金额 元 复审变更登记 时 间 复审变更理由 经办 人 备 注 本 人 申 请 申请人签字： 年 月 日 见 年 月 日代表人： 村委会意见 村（居）委会（盖 章） 年 月 日经办人：  乡 镇 街 道 审 县（市、 区）民政局（盖 核 意 见 乡（镇、街道）（盖章） 章） 年 月 日经办人： 年 月 日经办人： 有效证件 身份证、户口本、残疾证、劳动能力鉴定等粘贴处