医疗质量及安全检查(临床输血检查标准).docxVIP

临床输血质量安全督导检查表 (二、三级医院 ) 地址： 联系人： 联系电话： 医疗机构： 2014 年用血量： 红细胞 血 浆： 血小板： 冷沉淀 2013 年出院病人 手术例数 2014 年出院病人 手 术例数 检查要点 分值 受检部门 评 审 标 准 评 价 要 点 一、临床 输血管理部分（ 30 分） 1.会议记录和内容； 3 医务科 1.有临床输血管理 委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、要求：至 少有会议纪检验等相关专业的专家。 要、签到及相关资料。 2.临床输血 管理委员会有明确职责，至少应包括： 2.指导临床用血分析 1、建立临床 输血管理委（ 1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实 施； 报告； 员会并履行工作职能。 （ 2）监测、分析临床用血情况，推 进临床合理用血； 要求：报告至少包括全（ 3）推广血液保护及输血新技 术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规院年度用血分析及主章 制度和临床合理用血知识教育培训。 要科室年度用血分析。 3．有明确 的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 3.合理用血教育培训 课件和签到表； 1.临床医务人员【 2-33 临床科室 名医生 [输血申请、知情 同意、输血指证（输血前评估、输血后评价） ]、2-3 名护士 [标 2、依据 输血管理的法律、本采集、取血及输血前 1.有临床输血管理相关制度和 实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 法规和临床输血技术规 核对、输血监护 ]】。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制 度培训。 范制定输血管理文件 2.现场抽查临床用血前 5 名科室的一个科 室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 3.职能部门进 行督导 1 检查记录。 1. 临床用血计划。 3 2. 临床用血申请分级 3、制 定医院用血计划， 1.制定本医疗机构临床用血计划。 管理制度。 实行用血申请分级管理， 2.医疗机构建立临床用血申请分级管 理制度。 3.临床科室和医师临建立临床用血评价公示 3..建立临 床科室和医师临床用血评价及公示制度 床用血评价及公示制制 度。 度。 1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床 科室诊疗需求相称。 1.有无输血科或血库 2 输血科或血 2.输血 科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术 规范与操作建制 库 规程。 2.疑难配血及输血反 4、有独立建制 的输血科， 3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与 安全管理小组，负责医疗质量应记录 职责明确并执行到位，开 和安全管理。 展质量与安全管理，持续 4.建立输血科质量管理 体系。 改进输血工作。 5.科室有明确的质量与安全管理计划和 目标，并组织实施。 6. 参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗， 配合临床用血事件及输血不良反应的调查。 7.指导临床合理用 血。 1.现场查阅： 2 输血科或血 1.1 临床用血储备计划 库 1.2 制定安全储血量，能 24 小时提供临床供血服务（值班表） 1.制 订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。 5、具 备为临床提供 24 小 1.3 应急用血的后勤 2.有血液库存量的管理 要求，能 24 小时为临床提供供血服务。 时供血服务的能力， 满足（通信、人员、交通） 3.有应急用血的后勤（通信、人员、 交通）保障能力。 临床工作需要。 保障措施 4.无非法定渠道用 血和自采、自供血液的行为。  2.现场抽查  2.1 血液入库记录 （检查今年的入库记录） ，查验血液来源及去向。  2 1.临床各科室用血的 12 医务科、输血 1．为临床医护人员提供 输血知识的教育与培训，每年至少一次。 评价结果。 科或血库 2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考 核与用血权限的 2.医师考核评价指标认定。 中包括输血内容。 6、开展对临床医师输血 3、各临床科室每月对医师合理用血进 行评价。 3.输血科对临床医师知识的教育与培训，开展 4、输 血科每月对医师合理用血情况进行评价。 用血的数据统计。 临 床用血评价，促进临床 5、职能科室对医师合理用血情况进行 评价。 合理用血。 6．医院有根据患者病情和实验室检测指 标进行输血指征综合评估的指标。 7．医院有用血后效果评价 管理要求。 8．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价 与分析用血趋势。 9． 医务人员掌握输血适应证相关规定，做 到安全、有效、科学用血。 1.医院有开展自身输血、围手术期 血液保护等输血技术的管理规定。 提问如何开展血液保 3 提问 临床科 2.医院具备开展血液保