医院质量安全自查报告.pdfVIP

五华县华城镇中心卫生院 医疗质量安全自查报告 根据粤卫办函【 2018 】48 号关于开展春节前医疗质量安全专项检 查的通知精神，我院对医疗质量安全，重点围绕“十八项医疗核心制 度”的落实情况，进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下： 1 、院、科二级的医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人 员职责及工作流程落实到位。 科主任作为科室第一责任人， 能严把关 科室医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查 等环节质量， 使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实， 加强 医疗服务质量管理和医患沟通， 严防医疗纠纷和医疗事故。 形成了一 套较为完善的医疗质量安全管理体系。 2 、规范医疗行为，加强医务人员业务和医疗法规学习，真正做到 合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实减轻群众负担。 3 、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理 制度明确，有完善的放射诊断，机器设备专人负责，维护、保养、检 查、登记记录在案；医技人员固定，相关人员持证上岗；各检验专业 组严格遵照相关质控标准进行室内、 室间质控。 配备了必要的安全设 备和个人防护用品，医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。 以达到临床合理、规范的目的。 4 、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，对患者提 供健康教育和指导；保障患者安全；对护士进行合理分工，同时做好 高危人群坠床与跌倒的评估， 完善安全措施， 减少坠床与跌倒事件的 发生，发生不良事件及时进行上报； 责任护士能够全面履行包括病情 观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，尽心 尽职护理患者。 5 、严格执行抗菌药物分级管理制度，积极推进临床合理用药。建 立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度， 从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。 实现了医师抗菌药物处方 权和药师调剂权管理， 杜绝违规越级处方的出现。 严格落实处方点评 制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。 6 、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建 立健全了医疗废物管理制度医疗废物流失、 泄露、扩散应急预案等一 系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善； 负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求， 医疗废物收集专职人员防护设施齐全。 医疗废物严格分类、 定点放置， 标识醒目。规范处置，污水污物排放符合要求。处置室和抢救室。备 有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。 7 、毒麻精药品实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方， 专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建 立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业 医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回 用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。 8 、仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相 位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符 合设备使用要求。 操作人员经岗前培训后持证上岗。 仪器设备有定期 性能检测记录。 存在的问题： 1、某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量 安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例 讨论制度等核心制度有时不能很好的落实， 病例讨论还有应付的 情况。 2、抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药 物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。 3、住院病历书写中还存在一些问题： 病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结