优势病种之上尿路结石.docx

上尿路结石中医诊疗方案 肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏 ,结石易停留在输 尿管的生理性狭窄部 ,如肾盂输尿管连接部 , 输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁 段。 一、 诊断 疼痛和血尿：肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、 肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动 ,或嵌于肾盂输尿管连接 部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛 , 可出现绞痛和血尿。 肾区叩击痛及压痛： 在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。 肾绞痛发作 静止期 ,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。 并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等症状 ;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 ,可有 发热、畏寒、寒战等全身症状。 无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水 ,或一侧输尿管结石梗阻 , 对侧肾缺如或无功能所致 ,膀胱呈空虚状态 , 并发急性肾功能衰竭。 尿常规：大多数患者可见到红细胞 ,伴感染时可见到脓细胞。 尿菌培养：伴感染时应作尿细菌培养。 7.24 h 尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。 血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等 ,必要时测定甲状旁腺激素 (Parathyroid hormone,PTH) 。 泌尿系X线平片(Kidneyureterbladder ,KUB) : 90% 以上的患者 X线平片 上显示结石阴影 ,纯尿酸结石不显影。 静脉尿路造影 (Intravenous urography,IVU) :了解结石位置、肾盏肾盂 形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。 X 线平片上阴 性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时 ,可采用双倍剂量或大剂 量造影剂及延缓造影。血肌酐超过正常值 1 倍则不能做。 逆行尿路造影 (Retrograde pyelogram,RPG) :逆行造影不作为常规检查 但经 KUB、IVU 不能确诊 ,高度怀疑输尿管结石者 ,可插入输尿管导管做 X 线腹 部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。 B 超检查:可作为肾结石的筛选检查方法。能显示 2 mm 以上 X 线阳性及 阴性结石 ,了解肾实质情况和集合系统形态 ,积水状况。对没有声影的 “强回声 团”，＞线平片也不能确认时,不能判定为结石。 CT ：一般不宜作为结石的首选检查 ,但发现结石的敏感性比 KUB 、IVU 高, 尤其对肾绞痛患者诊断 ,可作为重要补充 ,因而对 X 线检查阴性结石或者怀疑合 并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。 肾图：可了解肾功能损害的程度 , 提示有无梗阻。 结石化学成分定性分析：可作为制定防治措施的依据。 以上有第 (1) 、(2) 项阳性可拟诊本病 , 第(9)+(10) 、(11) 或(12) 项阳性可确诊 本病 ,第(13) 项对阴性结石诊断时采用。 二、中医治疗 辨证论治 中药医排石治疗：适用于直径小于 0.6 cm 、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功 能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合 ,分型论治 ,旨在促进排石 ,控制感染 , 改 善症状 , 保护肾功能。 清热利湿、通淋排石 : 用于湿热下注型 , 相当于结石移动 , 或输尿管下段结石 及下尿路结石伴感染者。排石汤加减；金钱草 30g, 穿破石 15g, 海金沙 30g, 内 金 10g, 车前子 15g, 川木通 6g, 滑石 15g, 牛膝 10g, 甘草 6g, 党参 15g, 北芪 15g, 瞿麦 15g ， 桑寄生 12g ，川仲 10g 。 理气活血，通淋排石 : 用于气滞血瘀型 ,相当于结石久滞不下 ,频发肾绞痛或伴 有肾积水。方选石苇散 +金铃子散加减 :金铃子 9g, 玄胡 9g, 石韦 15g, 瞿麦 9g, 滑石 15g, 车前子 15g, 冬葵子 9g 。 补肾益气、通淋排石 :用于肾气亏虚型 ,病程日久 ,并发肾积水。方选济生肾气 丸加减:熟地 10 g, 山药 15 g, 山萸 10 g, 茯苓 10 g, 泽泻 10 g, 丹皮 10，桂枝 6g, 炙附子 4 g, 牛膝 g, 车前子 15g 。 特色疗法 给予经皮肾镜碎石术后 3 天以后予以排石汤口服，以清热利湿、通淋排石，每 天 2 次，每位患者服用 3 天，结果患者残余结石排除率明显提高。 疗效评价及评估 疗效评定标准(术后复查 X 线片残余结石情况与服药后复查 X 线片结石残余情 况对比) 治愈：残余结石消失； 好转：残余结石明显减少； 无效：残余结石无减少 、中医治疗难点分析及应对措施： 虽然微创治疗以后结石清除率明显提高， 但因为上尿路结石复杂多样， 肾盂积水 各不相同， 而且部分患者对中药耐受性差， 故仍然存在难以清除的残余结石。 为 此术后加强辩证施治，口服中药时间因人