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管路滑脱不良事件分析 管路滑脱鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 对管道护理 重视不足 拒绝置管 导 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 管 滑 评估不到位，对管 难以耐受，自行拔管 脱 路滑脱预见性差 置管时间长 管道放置、固定不妥当 护理人力不足 防范措施落实不到位 材质差 护患沟通不足， 宣教不到位 置入导管数量 多、种类多 行为因素 其他因素 管路滑脱 PDCA循环分析 管路滑脱 目 P: 计划 D: 实施 C: 检查 D：处理 S: 标准化 标 自 1. 护理部修订管 1. 护士长带领病区护士学习 1. 护士长 或质 护 士长定 1. 流 程 标 准 行 路滑脱防范与报 并考核管路滑脱防范与报告 控 小组按 质控 期 组织管 化。 拔 告制度、防范措 制度、防范措施、应急预案。 标 准检查 护士 路 护理的 2. 检 查 经 常 管 施、应急预案； 2. 正确评估病人管路滑脱的 管 路护理 执行 分 析讨论 化。 发 2. 护士指导病人 危险因素。 情况。 会 ，不断 3. 巡 视 频 繁 生 及其家属预防管 3. 做好宣教工作 2. 护士长 了解 改 进工作 化。 率 路滑脱的健康宣 1 ）置管的重要性和必要 护 士评估 管路 方 法，杜 4. 损 害 最 低 0 教落实率 100%； 性。 滑 脱风险 的能 绝 管路滑 化。 3. 管路滑脱防范 2 ）置管后的注意事项。 力。 脱 的 发 措 施 执 行 率 3 ）增加宣教频次。 3. 护士长 督导 生。 100%； 4. 护士对病区内置管病人增 病 人健 康 宣教 4. 弹性排班。 加巡视次数。 知 识的 掌握 情 5. 合理有序放置各个管路， 妥 况。 善固定管路，严格交接班。