临床科室三甲复审医疗工作要点教学PPT课件.ppt

（二）工作要求 1、制定科室《手术后常见并发症风险防范制度》 包括：手术后5-10个常见并发症、预防措施 参考《三甲评审细则》P432择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出） 2、根据医务处统计近四年的《手术并发症统计表》，科室补讨论分析、反馈、整改，将讨论记录留存 4、评审重点 （六）重点指标 （七）重点技术——高风险技术项目 序号 名称 条款代码 条款内容 1 重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量 第七章 住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。 （二）知己 1、计划做哪些 2、做了哪些 2、怎么做的 3、做到什么程度 PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段 即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（action） 基本工作 重点工作 差距工作 亮点工作: 资料准备 单击此处添加文本具体内容 要求： 记你所做的，体现真实 从后往前补（工作记录至少有2019年） 格式要求： 1、分类整理。如：药物管理、科级质控、诊疗规范、诊疗指南、操作规范、工作记录本 2、制度和文件使用相册夹（100-120页） 注：留出前两页——目录；新旧制度同时留存到一页 3、记录本及其他资料使用文件盒 内网《关于梳理“三甲”复审迎评资料的通知》 一、制度（一）三甲条款 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 追踪与访谈 实地查看与考核 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【Ｃ】1、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3、有主管职能部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。 1、主管部门和科室督查与整改记录。 2、数据及案例显示，执行医疗质量管理制度，持续改进有成效。 访谈内、外科医务人员接受培训及执行核心制度情况。 参加科室早交班，了解交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等核心制度落实情况。 十八项核心制度 1.首诊负责制度； 2.会诊制度； 3.手术分级管理制度； 4.查对制度； 5.分级护理制度； 6.疑难病例讨论制度（修订） 7. 死亡病例讨论制度（修订）； 8.术前讨论制度（修订） 9. 三级查房制度（修订） 10.急危重患者抢救制度 （修订） 11.值班和交接班制度（修订） 12. 新技术和新项目准入制度（修订） 13.病历管理制度（修订） 14. 手术安全核查制度（新增） 15. 危急值报告制度（新增） 16. 抗菌药物分级管理制度（新增） 17. 临床用血审核制度（新增） 18. 信息安全管理制度（新增） （二）准备内容 1、日常工作记录 （1）登记本： 急诊分诊登记本、交接班记录本、疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值记录本、医技科室登记本 （2）病历记录： 门诊病历、术前病例讨论、会诊记录、查房病程记录、转科记录、抢救记录、手术安全核查表、输血同意书、输血记录、特殊级抗菌药物、危急值病程记录等 （3）行政工作记录： 院长查房记录：院办汇总、反馈，科室整改 医务处参加早交班：点评和指导医疗管理重点工作，收集和处理医疗问题 医务处组织科主任查房：督导科室规范查房 2、主管部门和科室督查与整改记录 （三）工作要求 交接班： 1、电子交班记录不用打印；但记录内容要齐全 2、纸质交接班记录：根据科室实际交接班需要可有 3、医院行政交班和查房记录：职能部门准备 疑难、死亡病例讨论记录： 1、病历中打印版 2、疑难、死亡病例讨论记录本、非计划再次手术讨论记录本： 医院统一格式本皮和内容； 需要有现场手写记录和整理后电子记录（签字） 交接班记录本—库房领用 本皮 第二页 内容 疑难、死亡病例讨论记录本 封皮 第一页制度 （三）工作要求 主管部门和科室督查与整改记录 填写《医疗质量与安全检查督导记录》 一式两份纸质版：科室填写——交医务处填写——科室和医务处各留存一份 电子版发征联邮箱（焦天培，电话7050） 每月根据医院和科室管理重点选取1/3项目进行自查，问题分析和整改措施在科级质控会议记录中体现 每季度完成一份检查记录表（检查全部内容） “科室自查情况”要具体到查阅病历（号、内容、缺陷情况或亮点）、人员（姓名、职称、缺陷情况或亮点) “科室自查时间”：表头时间—*年*季度；表中时间—*月*日 “职能部门督导”：由医务处统一填写后科室留存