1呼吸系统疾病.docx

肺部感染性疾病 按发病场所和宿主状态分类 --- 在不同环境和不同宿主发生的肺炎其病原学分布和临床 表现等方面各有特点，治疗和预后亦有差异。 （医生能获得的第一手信息，指导  初始经验性治疗 !） 社区获得性 医院获得性 健康护理相关性 免疫低下宿主 第一节 社区获得性肺炎一、病因 ①肺炎链球菌： 最主要，约占 2/3。耐药肺炎链球菌 (PRSP)增加 ②非典型病原体： 比例在增加，约占 40％，且常与肺炎链球菌合并存在 （肺炎支原体、 肺炎衣原体、军团菌） ③流感嗜血杆菌 和卡他莫拉菌 ，特别是合并 COPD 基础疾病者 ④ G- 杆菌： 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支气管扩张症，  铜绿假 单胞菌 常见） ⑤新病原体： SARS 冠状病毒、 H5N1 禽流感病毒等机制 ? 气溶胶吸入 是肺炎支原体、衣原体和伯纳特立克次体等病原体的感染途径 ? 口咽部分泌物微量误吸 是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌和相关病原体 的感染途径 免疫状态 + 基础疾病 + 感染途径 二、临床表现 1.起病 通常急性起病，可有差异。 2.呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、胸痛为最常见，部分咯血。  重症可伴呼吸困难 3.全身中毒症状及肺外症状 绝大部分有发热和寒战，可伴有头痛、乏力、纳差、腹胀、恶心、呕吐等。重症患者可出 现休克、意识障碍、少尿甚至肾功能衰竭等。 4、体征 肺部炎症出现实变时触诊语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿罗音。 重症病人可出现呼吸急促、发绀。 三、 辅助检查实验室检查 1、血象：白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高， 核左移， 胞浆内中毒颗粒； 但老年人、重症病人、免疫抑制等病人可出现血白细胞总数下降→预后不佳；急性期  C 反 应蛋白 CRP、降钙素原 PCT 和红细胞沉降率可升高。影像学检查 2、 X 线（表现呈多样性，与肺炎病期有关。 ） 早：急性阶段为渗出性病变， 肺纹理增粗、 病变肺段、 肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。 1 慢性期： 增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。病原学检查 3、痰标本 检测结果诊断意义的判断 （ 1）确诊 ① 无污染的标本（血、胸液等）发现病原体 ② 呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病 毒、肺孢子菌和致病性真菌） （ 2）有意义 ① 呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临 床相符合 ② 定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长四、诊断 1、临床诊断 ①新出现或进展性肺部浸润病变 （影像学） ②发热≥ 38℃ （体温） ③新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重  +脓性痰 +胸痛（症状） ④肺实变体征和（或）湿性罗音 （体征） ⑤WBC ﹥ 10× 109/L 或﹤ 4× 109/L 伴或不伴核左移  （血象） ①+②～⑤中任一项， 除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎 等可诊断 CAP （需要鉴别诊断的疾病） 2、严重程度评价 （1） CURP-65 评分 意识模糊：经一种特定的精神检测证实，或病人对人物、地点、时间的定向障碍  1 血清尿素氮（ BUN ）： 7mmol/(20mg/dl) 1 呼吸频率： =30 次/min 1 低血压：收缩压 90mmHg 或舒张压 =60mmHg 1 年龄 =65 岁 1 评分 0-1 分的病人门诊治疗， 2 分者留院观察或短期住院， 3 分者住院治疗， 4 或 5 分者需 进入 ICU (2) 我国的重症 CAP 诊断标准 P16五、治疗 （一）治疗原则 1. 及时经验性抗菌治疗 确立诊断， 4 小时内 覆盖最常见的病原体 细菌 +非典型病原体 （β -内酰胺类） + 大环内酯类 /氟喹诺酮 /四环素类 2. 重视病情评估和病原学检查 2 48~72 小时评估疗效（症状体征、实验室检查、影像学）识别 “无反应性肺炎 ” 3.把握住院治疗指征 4. 抗菌治疗疗程视病原体决定 细菌 7~10d 非典型病原体  10~14d （二）、经验性治疗 p16 （三）、重症肺炎治疗原则 抗菌治疗（重锤猛击） + 强有力的支持治疗 （四）、无反应性肺炎处理 原因： ①治疗不足， 药物未覆盖致病病原体  (如金黄色葡萄球菌、 假单胞菌 )或细菌耐药 ②特殊病原体：结核杆菌、真菌 ⋯⋯ ③出现并发症 ④机械性因素，肿瘤引起阻塞性肺炎 ⑤非感染性疾病 第二节 医院获得性肺炎 HAP 一、病因与发病机制 病因 1．轻、中度和早发性（入院后或机械通气﹤  5