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直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望 [ 08-07-22 16:09:00 ] 编辑： studa20 作者：乔峰妮 杨向东 曹暂剑 龚文敬 【关键词】 直肠前突症 直肠前突症是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝 , 是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突症具有普遍性。张东铭指出无症状或轻度、中度 RC实际上是一种解剖学变异，或排便时短暂的 动力性扩张，不能认为是一种病理现象；有症状的或重度 RC也不是一种独立疾病，而是盆底松弛综合征的一种表现［ 1］。但是当粪便陷入向阴道膨出的直肠前壁内时，临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼 痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系 列症状，此时治疗往往很棘手，尤其是经排粪造影明确诊断后， RC在 16～30 mm(中度 ) 和 30 cm 以上 ( 重度 ) 时，一般的非手术治疗效果往往很不理想，常常需要手术治疗。 目前，直肠前突症的手术治疗方法较多，分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。本文对近年来治疗直肠前突症的各种手术方法及手术治疗过程中存在的问题综述如下。 经直肠入路手术修补 采用直肠修补术有以下优点 : ①手术方法简便，易于操作；②可用局麻完成手术③可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；④更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。但其缺点是不能同时纠正膀胱突出或阴道后疝等，易并发肠管狭窄、直肠阴道瘘、直肠黏膜脱垂，远期治愈率 低。 1.1 硬化剂注射法 将硬化剂 ( 一般为 1∶1消痔灵注射液 ) 于黏膜下注射到直肠阴道隔之间，使直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维及其周围 支撑组织无菌性炎症时互相粘连，逐渐纤维化，可将松驰黏膜借纤维组织重新 固定于肌壁上。此术式一般适用于轻中度直肠前突。唐学贵等［ 2］采用此法治疗 116 例，结果痊愈 48 例，显效 56 例，有效 10 例，总有效率为 98%。象德志等［ 3］采用消痔灵注射术治疗 32 例，排便情况较术前明显改善，症状消失 19 例；明显改善 10 例；有所改善 3 例。总有效率 100%。而且排粪造影结果显示治疗前后直肠前突深度比较差异有显著意义（ P0.01）。 1.2 闭合式修补法 1.2.1 BLOCK法 Block 于 1986 年首创此法。根据前突大小用弯止 血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以 2-0 号铬制肠线自齿线上 0.5cm 起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜 瓣。此法适用于较小的直肠前突。庄在信［ 4］改良此法 ( 术后加消痔灵黏膜下及周围注射和肛管前正中切开 ) 治疗直肠前突 53 例，一年后 47 例复诊，痊愈 36 例，好转 10 例，复发 1 例，总有效率 97.9%。徐永强等［ 5］采用改良的BLOCK术式（即通过平行排列柱状结构和在直肠前壁形成三个平行排列柱状结 构）并在两两间行 1∶1消痔灵潜行注射，配合内括约肌潜行切断。治疗 21 例，结果痊愈 18 例，显效 3 例。随访 2 年以上 , 无复发。 1.2.2 SULTVAN法 在直肠前突黏膜部，用 2-0 号铬制肠线行“烟 卷式” ( 一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针 ) 间断缝合 4～6 针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻 者。 Sultivan 治疗 151 例，随访 1.5 年，有效率 79.5 ％。 1.2.3 胶圈套扎法 用套扎器在齿线上 2 cm 处松弛凹陷的直肠前壁 薄弱区黏膜横行套扎 3～5 处，纵形套扎 3～ 4 行，且向上逐渐减少套扎点，使 套所部位呈高约 7 cm 的等腰三角形。此法手术简单，但有一定复发率。曹长龙 ［ 6］用此治疗单纯直肠前突 31 例，治愈 20 例，好转 4 例，总有效率达 93.5%。李永奇等［ 7］采用胶圈套扎法加后位深度扩肛法治疗直肠前突 96 例， 症状完全消失 83 例，有效 13 例。 1.2.4 闭式荷包缝合术 距前突病环外缘 0.5 cm 用 1-0 肠线行荷包 缝合，出针处与下一次进针间距 0.3 cm 左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上 皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行 2 次“ 8”字 缝合以加固。此法损伤小，手术简单。集宁等［ 8］采用此法，在基础上再用 1∶1消痔灵注射液注射于荷包缝合区 2～3 mL。伴内痔者行消痔灵注射；伴外痔者切除之；伴肛裂者行内括约肌部分离断术；伴直肠内套叠者行复位固定 术。结果