陈发秀-支气管炎出院小结.docxVIP

江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 出 院 记 录 姓名： 陈发秀 性别：女性 年龄： 75岁 科别： 内科 床号： 床 住院号： 5377 入院时间： 2012 年3月 31日 出院时间： 2012年 04月15日 住院： 5天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）  ：因“反复咳嗽咳痰 10天余伴加重 3天” 入院，入院查体：体温 36.8 ° C、脉搏 68次 / 分、呼吸 23次 / 分、血压 120/80mmHg ，急性面容，呼吸稍气促，步入病房，自动体位，体检合作。咽部充血，胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无 增宽，呼吸运动对称，语颤稍减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗 , 双肺闻及少量干湿性啰 音。心率 68次 / 分，律齐，心音可，未及明显杂音。腹平软，无明显压痛无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。 入院诊断：支气管炎 诊疗经过（包括手术日期和手术名称） ： 入院后完善相关检查，抗感染，解痉、平喘、化痰，对症支持治疗。 出院诊断：支气管炎 出院时情况： 咳嗽咳痰好转，精神、睡眠、食欲一般。大小便正常，体温 36.8 ° C、脉搏 64 次/ 分、 呼吸 20次 / 分、血压 110/70mmHg，双肺未闻及少许干啰音，心率 64次 / 分，律齐，心音可。腹 部无异常。双下肢无消肿。 出院医嘱： 1、休息，注意保暖 2、加强体质，预防感冒。 上级医师签名：  经治医 师签名： 王碧青 2012年 04月 05日  2012 年04月 05日 注：出院小结一式两份、一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。