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医疗器械网络销售变更 备 案 资 料 徐州 XXXX医疗器械有限公司 2018 年 05 月 目录 1、医疗器械网络销售信息表（一式两份） ； 2、变更情况说明与变更事项相关地材料； 3、《经办人授权委托书》和经办人身份证复印件（非企业法定代表人提交申报材料时需提供） .文 档来自于网络搜索 1 / 5 医疗器械网络 销售类型 * 联系人 * 主 体 信 息  医疗器械网络销售信息表 备案编号：苏徐械网销备 号 □ 自建类 □√ 入驻类 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 企业名称 * 住 所* 社会信用代码 * 经营场所或生产场所 * 库房地址 * □医疗器械生产 □医疗器械批发 主体业态（可多选） * □√医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号 * 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 2 / 5 .文档来自于网络搜索 经营范围 * 法定代表人 * 企业负责人 * 网站名称 * 网络客户端应用程序名 网站域名 * 网站信息 网站 IP地址* （自建类） 服务器存放地址 * 非经营性互联网信息服务备案 编号 * 电信业务经营许可证编号 医疗器械网络交易服务第三方 医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证 入驻医疗器械网 平台名称 * 编号 * 络交易服务第三 方平台信息（入驻 类） 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任 .同时，保证按照法律法规 地要求从事医疗器械网络销售活动. 法定代表人（负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 填表说明： 一、本表按照实际内容填写， * 号内容为必填工程，其他不涉及地可缺项 .其中，企业名称、 社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写；经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产（经营）许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产（经营）许可证、 第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写 3 / 5 二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写，主体业态仅为 “医疗器械生产 ”地，应填写 “仅限本厂生产医疗器械 ”文.档来自于网络搜索 三、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写 . 变更情况说明 我公司因业务发展，需变更医疗器械网络销售备案，具体变更情况如下： 变更 原事项 变更后事项 事项 企业名称 徐州 XXX医疗器械有限公司 徐州 XXX 医疗器械网络销售公司 法定代表人 张晓 王新 住 所 徐州市青年路 XXX号 302 室 徐州市新城区 XXX号 510 室 4 / 5 徐州市 XXX医疗器械网络销售公司 2018 年 5 月 XX日 授权委托书 兹委托同志， 身份证号， 代办 徐州 XXXX有限公司 地医疗器械网络销售变更备案相关手续， 代理权限包括以下第 一、二 项： 文档来自于网络搜索 一、提交有关材料； 二、更正申请材料中存在地错误 . 法定代表人： 年 月 日 附：被委托人身份证复印件 (正反面 ) 5 / 5