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心律失常?3 引言 今天我们继续分析心律失常的内容，今天主要有关室性心律失常和房室传导阻滞。 考试大纲 掌握期前收缩、扑动、颤动、房室传导阻滞的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和 治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）。 真题解析 2006 下列哪项不是尖端扭转型室性心动过速心电图的特点 A发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变 B是室性并行心律的一个特殊类型 C频率一般为200-250次/分 DQT间期通常延长 E常并发高U波 答案：B 解析：尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，而不是室性并行心律，因发作时QRS波的 振幅与波峰呈周期性改变，如同围绕等电位线连续扭转。频率一般在200-250次/分，其他 特征包括QT间期超过0.5秒，U波显著= 考点解析 10室早 ECG :提前发生的宽大畸形QRS波，通常＞ 0.12s, ST段与T波方向与QRS主波方向相反 室性并行心律:心室的异位起搏点规律自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。ECG表现 为：异位室性搏动与窦性搏动配对时间不恒定；长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位 搏动间期的整数倍；当主导心律与异位起搏点冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波， QRS波形态介于二者之间。 治疗： （1） 无器质性心脏病+无明显症状：不治疗 （2） 无器质性心脏病+症状明显：B受体拮抗剂，美西律，普罗帕酮，莫雷西嗪 （3） 急性心肌缺血：出现以下情况：频发室性期前收缩，多源性室性期前收缩，成对或连 续出现的室性期前收缩，室性期前收缩落在前一次的T波（R on T）,易发生致命性室性，冷聿 失常；首选药物静脉利多卡因。 （4） 慢性心脏病变：避免用I类药，此外0受体拮抗剂对室性期前收缩疗效不显著，但能 隆低心梗后猝死发生率，再梗死率和总病死率。 11室速 连续三个或三个以上的室早称室速。 病因：最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。 ECG (1998):连续三个或以上室早；宽大畸形QRS波，心室率100-250次/分；心房独立活 动与QRS波无固定关系，形成房室分离；有心室夺获和室性融合波：室速发作时，少数室 上性冲动下传心室，产生心室夺获，表现在P波后，提前发生一次正常的QRS波。室性融 合波的波形介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。 治疗：终止室速发作：如无明显血流动力学障碍，先给静脉利多卡因或普鲁卡因胺.其他药 物治疗无效时，可用胺碘酮或直流电复律。休克电复律。预防复发。 (特殊类型的室速)尖端扭转型室速(2006):见真题解析。 学长笔记：尖端扭转型室速起搏点有很多，他们环式连接，打一枪换一个地方，每个起搏点 产生的QRS波都不一样但整体循环，因此有了周期性变化，而并行节律可以简单理解为有 两个起搏点，一个窦房结，一个异位，异位起搏点每次产生的波都一样，与正常的波形可以 并行交替存在或产生室性融合波。 12室颤：除颤，非同步，单向360J,双向150-200J 13房室传导阻滞： ECG : I度：PR间期固定延长，超过0.2s II度I型(文氏阻滞)(2002) : PR间期进行性延长，直到一个P波受阻不能下传心室；相邻 RR间期进行性缩短，直到一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦 性PP间期的两倍；最常见的房室传导比例为3:2或5:4 II度II型：PR间期恒定，固定的QRS波脱落 III度：心房与心室活动各自独立(需与干扰性房室分离区分：III度阻滞P波多于QRS波， 生理性干扰性房室分离心室率较快，常＞60次/分，P波个数＜QRS) 临床表现：(1991, 2008) I度：S1强度减弱 II度I型：S1逐渐减弱并有心搏脱落 II度II型：间歇性心搏脱落，但S1强度恒定 山度：S1强度经常变化，S2可呈正常或反常分裂，间或听到响亮的S1,可及大炮音。 治疗:(1989,1995) I度与II度I型心室率不太慢，无需治疗；II度II型及III度心室率显著缓慢伴明显症状或血 流动力学障碍.起搏治疗。 药物：阿托品适用于阻滞在房室结患者，异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞但急性心梗十分 谨慎，可能导致严重室性心律失常。长久应用以上药物，出现不良反应，仅适用无心脏起搏 条件的应急情况；对症状明显，心室率慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。