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A4
素土夯实报验申请表
工程名称：西宁市胜利路街景改造人行道路铺装工程 -第五标段 编号：
致：青海东亚工程建设监理有限责任公司（监理公司）
我单位已完成了 K1+000?K1+400基层素土夯实工作，现报上该工程报验申请 表，请予审查和验收。
附件：
市政道路工程部位质量检验评定记录 1份
承包单位（章）青海正平路桥公司 项目经理
日 期 2009年 月 日
审查意见：
项目监理机构 青海东亚工程建设监理有限责任公司
总/专业监理工程师
日 期2009年—月—日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。
市政道路工程部位质量检验评定记录
(CJJ 1-90)
工程名称
西宁市胜利路街景改造人行道路铺装工程 -第五标段 编号
施工单位
青海正平路桥公司
分项工程名
称
人行道基层原土夯实
分项工程部位
K1+00 0?K1 + 400m
执行标准
CJJ 1-90
序号
检查项目
质量情况
1
第4.1.2条
用12T以上压路机碾压后轮迹得大于5mm.
2
第4.1.3条
碾压夯实后，不得有翻浆、“弹黄”现象，土中不得含有淤泥、腐植土及有机物质等.
3
序
号
实测
项目
允许偏
差(mm)
各测点偏差值(mm)
应检
查点
数
合格
点数
合格率％
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
厚度
+20
-10%
15
10
18
3
3
100%
2
平整度
15
10
12
15
8
10
15
12
10
8
10
13
17
9
13
12
88.2%
3
宽度
不小于设计
规定
V
V
V
V
V
V
6
6
100%
4
中线高程
±20
-15
+10
-13
+12
-21
+13
-15
+18
-16
+15
-17
+18
-16
13
12
95.2%
5
横坡
±20且横坡
差不大于
±).3%
-18
+16
-21
+16
-7
+12
-10
+22
-18
+10
-16
+15
-17
13
11
87%
6
压实密度
2.3T/m3
V
V
V
3
3
100%
交方班组
接方班组
平均合格率(％)
95%
评定等级
合格
自 检 结 果
2009年 月 日
验 收 结 论
1
2009年 月 日
技术负责人
质检员
r
技术负责人
检查员
项目负责人
监理建设)负责人
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