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病历书写时限规定 病历书写时限限是是指指完成病历书写内容所规定的时间范间围范围。评价病 历书写及时与否的的根根本本依据是时限质量， 这也是评价病病历历书书写质量的 关键内容之一。在《《病历书写基本规范（ 2010）》中，对不同的记录 规定了严格的时限， 需要临床医师严格遵守。 其中对病历书写时限在 个方面作了明确确的的规规定：（一）书写时时限限要要求一、入院记录 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后院后 24 小时内 完成； 2、24 小时内出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成； 3、24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成； 二、首次病程程记记录录：患者入院后 8 小时内完成。 三、上级医师师查查房房记录 1、患者入院 48 小时内有主治医师首次查房记录﹙如果如果暂时无主治医师时副高及以以上上职职称医师代替主治医师首次查房﹚。。 2、患者入院 72 小时内应有科主任或副高及以上职称职医称医师首次查 房记录。 3、主治医师每周不少于 2 次上级医师查房记录， 主任﹙副主任﹚ 医师每周不少于 1 次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难难危危重重患者，必 - 1 - 须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1、对于手术患者，术前 1 天须有手术医师查房记录，术后当日 有参加手术医师术后即时完成的病程记录， 术后连续 3 天（包括手术 当日）应有术者或上级医师查房的病程记录， 所有患者出院前一天应 有上级医师查房的病程记录， 自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录 1 次，病情变 化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少 2 天记录 1 次；普通患 者，一般是三级护理且病情稳定者，至少 3 天记录 1 次；新入院患者 应有连续 3 天的病程记录（首次病程记录算在内） 。 五、交接班记录 1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2、接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。 六、转科记录 1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急 情况除外﹚。 2、转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。 七、阶段小结：连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。 （阶 段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结） 八、抢救记录：抢救结束后，应即时据实补记；如因抢救急危患 者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内 据实补记，并加以注明。 - 2 - 九、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。 十、会诊记录： 1、常规会诊，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发 出后 24 小时内完成。 2、急会诊，会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并 在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十一、术前小结：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患 者病情所作的总结，在手术前完成。 十二、术前讨论记录：手术前完成。 十三、疑难病例讨论记录：疑难病例讨论结束后当天完成。 十四、手术记录：应在术后 24 小时内完成，危重患者即刻完成。 十五、手术安全核查记录 1、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三 方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手 术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行 核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 、三个时限：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。十六、手术清点记录 1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、 器械、 敷料等的记录。 2、手术清点记录应在手术结束后即时完成。 十七、出院记录：患者出院后 24 小时内完成。 - 3 - 十八、死亡记录：患者死亡后 24 小时内完成。 十九、死亡病历讨论记录 1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行 讨论、分析的记录。 2、患者死亡一周内或尸检报告出来后即刻进行。 二十、麻醉记录：麻醉实施中书写完成。 二十一、麻醉术前访视记录：麻醉实施前，即术前完成。 二十二、麻醉术后访视记录：麻醉实施后，即术后完成。 二十三、出院病历归档：出院病历 3 个工作日内归档到病案室。 （二）病历时限注意事项 1、病历时限是指以在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要 等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续 打印。 4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没 有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。 5、如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗 纠纷引起赔偿，由责任医生承担责任。 无锡国济康复医院