病历管理委员会会议.docxVIP

2010 年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见 讨论时间： 2010 年 3 月 2 日 讨论地点：四楼会议室 主持人：高春新 参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 朱慧敏 王晓敏 一、 1 季度病历质量检查情况： 1 . 1 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98 分，最低分 分 86.0 分。25 份均为甲级病历， 5 份乙级病历， 95 分以上 13 份（产科份 6 份、妇科 7 份）。 二、主要存在问题 病历有涂改、字迹不清 缺 72 小时病情谈话 首次病程录及大病历书写不及时。 三 主要原因分析： 医务人员对《病历书写》思想上不够重视，仍习惯于错字粘、刮。 医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。 Ⅲ级医师业务忙，查房注重形式，少分析。 医务人员的法律意识、安全意识不到位，对病历、处方、请检单书写不严谨。 四 整改措施： 医务科、护理部加大检查力度，及时督促。 加强新版《病历书写》培训及《处方管理办法》学习，进一步规范 病历、处方及请检单的书写。强调医务人员的医疗安全意识、医疗质 量意识和法律意识，认真落实病历书写制度。 科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。 五 奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》 。 2010 年第二季度病案管理委员会议总结及整改意见 讨论时间： 2010 年 7 月 29 日 讨论地点：四楼会议室 主持人：陈祖云 参加人员： 张群英 潘晓平 朱慧敏 曹佳萍 徐嘉 沈剑虹 王晓敏 一、 2 季度病历质量检查情况： 2 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98.5 分，最低 分 90.5 分。30 份均为甲级病历。 95 分以上 8 份（产科、妇科各 4 份）。 二 、 主要存在问题： 个人史、既往史书写不全面 首次病程录诊疗计划不具体 日常病程记录中新的阳性发现无处理记录 病历书写不及时 副高以上查房无诊治分析 出院记录中带药医嘱、注意事项不具体 三 、主要原因分析： 医疗各条线上人员紧张，工作强度大。 临床科内人员主治医师较少，梯队欠合理，管理不到位。 新同志较多，带教老师指导力度不到位，在病历、处方、请检单书写上不够严谨。 医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。 四 整改措施： 科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，年轻人员逐渐增加。 医务科、护理部加大检查力度，及时督促。 科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。 注重三级查房， 加强与三级医师的沟通协调， 以发挥三级医师在病历质量中的管理作用。 五 奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》 。 2010 年第三季度病案管理委员会议总结及整改意见 讨论时间： 2010 年 10 月 20 日 讨论地点：四楼会议室 主持人： 朱慧敏 参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠沈剑虹 王晓敏 一、 3 季度病历质量检查情况： 3 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 98.5 分，最低分 90.5 分。 30 份均为甲级病历。 95 分以上 8 份（产科、妇科各 4 份）。 二 、 主要存在问题： 个人史、既往史书写不全面 首次病程录诊疗计划不具体 日常病程记录中新的阳性发现无处理记录 病历书写不及时 副高以上查房无诊治分析 出院记录中带药医嘱、注意事项不具体 病历归档不及时，存放欠合理。 三 、主要原因分析： 医疗各条线上人员仍旧紧张，工作强度大。 医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。 病历归档欠及时，科内无上锁的病历存放处。 科主任、护士长病历管理欠到位。 四 整改措施： 科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，人员正逐渐增加。 向总务科提出申请，每个病区购置可上锁的病历存放柜。 科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。 科内进一步学习《病历书写规范》相关制度。 五 奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》 。 2010 年第四季度病案管理委员会议总结及整改意见 讨论时间： 2011 年 1 月 20 日 讨论地点：医务科 主持人：朱慧敏 参加人员： 张群英 潘晓平 徐嘉 陈祖云 曹佳萍 顾玲珠 沈剑虹 王晓敏 一、 4 季度病历质量检查情况： 1 4 季度病历检查情况：共检查 30 归档病历 ,最高分 97 分，最低分 92.0 分。30 份均为甲级病历， 95 分以上 12 份（产科份 4 份、妇科 5 份、新生儿科 3 份）。 现病历抽查情况：共抽查现病历 30 份 ，不合格 8 份。 二 主要存在问题： 1、个人史、既往史不完整。 病情告知不到位、缺 72 小时病情谈话。 首次病程录及大病历书写不规范、不及时。 抗生素使用前未采样送培养。 门诊日志登记不全。