普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤.docxVIP

住院病历 姓名： 杜庆如 科别： 普外科 床号： 19 住院号： 0000040202 患者ID: 0000544918 病 史 主 诉：车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史： 患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续 性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐， 未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影, 不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭 合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。 既往史： 平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史： 出生在■原籍，从事■司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史： 已婚，育一子一女，配偶体健。 月经史： 患者为男性。 家族史： 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体格检查 生命征:体温36 C脉搏 80 次/分 呼 吸 20 血 次/分压 118/80 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情 ，自主体位，丄 F常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合 作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,眼球未见异常,无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 头部: 头颅大小正常, 眼球未见异常, 角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常.,牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊: 触诊: 叩诊: 肋间 6 cm 听诊: 心脏： 视诊: 呼吸运动对称，肋间隙正常 语颤两侧对称，无胸膜摩擦感, 呈清音 肺下界肩胛下角线: 移动度： 呼吸规整，正常呼吸音, 语音传导对称, 无皮下捻发感。 肋间，左10 右 10 6 cm , 右 独昔买音 无啰音，无呼气延长, 无胸膜摩擦音。 触诊: 叩诊: 听诊: 心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 相对浊音界正常，如右表： 心率 80 次/min ，心律齐 右 肋间 左 2 n 3 3 出 4.5 4 IV 6 V 8 左锁骨中线距前正中线 8.5 cm 心音S1正常 S2 正 腹部: 生殖器： 直肠肛门: 脊柱： 四肢： 神经系统: 常 A2= P2 S3 无 S4无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌, 及大血管枪击音。 见专科情况。 未查 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 未查 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 见专科情况。 阪痛匝哺+息跳同肿块 痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（―），Babinski 征（―），Kerning 征（―）。 其他：无。 专科检查 语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约 1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关 节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、 反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（ + ）,移动性浊音（―），肠鸣音弱。 辅助检查 今日我院急诊全身 CT: 1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密 度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查； 4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。 最后诊断： 诊断： （1） 腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿 损伤？ 3、胰腺损伤？ 4、肠管损伤？ （2） 额