死亡报告书写要求及举例.docx

死亡报告书写要求及举例 住院患者死亡后一周内， 科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨 论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主 治医师、科主任审签后，报医务科（处）转请院首长审批。 死亡报告内容包括： 一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时 间、死亡时所在科别及病区等。 入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。 入院时主要病史、体征及检验等主要发现。 住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。 死亡原因。 医护工作检查，包括有关的经验教训。 各级医师署名，院首长意见及署名。 死亡报告 病案号 门诊号 901305 姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72 岁 籍贯 宁波工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人 入院时间 1990年 3月5日 9：00时 科别普外 病区 5 入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克 死亡时间 1990年 3月7日 10：00时 死亡诊断 同上 并发症急性肾功能衰竭 入院时病史、体征及检验主要发现 右上腹胀痛 2 天，高热、黄疸 1 天，于 1990 年 3月 5 日急诊入院。患者近三年来反复 发作右上腹痛，曾 4 次出现黄疸、高热。 1989年 10 月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总 管结石。本次发病已 2 天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。 3 月 6 日高热 40C，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg) ,T40C,P118/min , 烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌 紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分 24X 109/L (24000)，中性94%，淋巴6%。肝 功：胆红素 141.9 卩 mol/L(8.3mg/dl) , ALT98U。 住院经过及死亡时情况： 入院后即行手术前准备(胃肠减压、输液、输血， 5%碳酸氢钠，抗生素等) ，经 40min 后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约 2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性 胆汁冲出， 取出泥块状结石 5枚。胆总管下端结石难以完全取出， 极为费时。另胆囊明显充 血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5.3?12/4?8kPa(40? 90/30?60mmHg)之间，输血 800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可 的松。尿量减少，术后第 1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。 死亡原因 急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。 诊疗工作检查 手术过迟 该患者发病后来本院急诊室， 留观中出现高热、 黄疸， 一天后方收治入院， 届时已处于明显休克， BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg) ，烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员 对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。 手术方式不适当 在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以 胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。 3?胆管炎明显者，应作胆囊造痿术，忌行术中经 T型管胆道造影。 普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣 死亡通知书编号 90-0120 发出日期 1990年 3月 12日 医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。