护理文书书写要求解答.ppt

永嘉县人民医院 胡红晓 《 医疗事故处理条例》第十条、第二 十八条中涉及有关护理记录的规定。 ? 护理记录属病人可以复印的资料 ? 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录 第一节 基本概念 护理文书 ： 体温单 医嘱单 手术清点记录单 病危（病重）护理记录单 第二节 书写基本规范 1 、书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。 2 、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。 3 、应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 4 、文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双（横）线划在错字上，然后用同色 笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明 修改者的姓名。 记（黄××） 如：纪 录 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。 5 、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明 确责任。如有带教学生，署名方式：老师 / 学生。 6 、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应 用红色水笔，签名并注明修改日期。 8 、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的， 须在抢救结束后 6 小时内据时补记，并加以注明。 二、各种记录单书写要求 住院日期 ： 入院第一天记录为“年 - 月 - 日”，每页第一天为“月 - 日” , 其余 六天只写日期；换年或换月时写明年或月。 手术后天数 ： 手术次日为术后第一天 , 用阿拉伯数字连续写至术后 10 日止。 手术后 10 日内行第二次手术或第三次手术： 以分数形式表示， 将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子 , 记录至最后一 次手术后 10 日止。 第一次手术 10 日后行第二次手术 ： 记作 1/2 、 2/2 、 3/2 …… 依 次类推。 第一节 体 温 单 （一） 眉 栏 （二） 40 ～42℃之间相应时间栏 ? 用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、 转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项 目。 ? 其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到 分钟 , 时间以 24 小时制中文竖写。 （三）体温描记要求 ? 1 、 口温以蓝 ( 黑 ) “ 点” ( ● ) 表示 , 腋温以蓝 ( 黑 ) “ 叉” ( × ) 表示 , 肛温以蓝 ( 黑 ) “ 圆内点” ( ⊙ ) 表示 , 耳温以蓝 ( 黑 ) “ ▲ ” 表示。 ? 2 、采用降温措施 30 ～ 60 分钟后测得的体温 , 以“红圈” ( ○ ) 表示 , 并以红虚线 与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红 圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。 ? 3 、体温测量次数 新病人 Bid × 2 天；一般病人 qd; 体温不正常: 37.5℃以上及术后 3 天内 —— tid; 38℃以上 —— qid; 39℃以上 —— 6 次 / 日 ; 正常后连续 Bid × 2 天 10 岁以下Bid; 38℃以上 6 次 / 日。 （四）脉博描记要求 1 、脉博用“红点” （●） 表示。 2 、体温与脉率重叠 , 脉率在体温外画“红圈”。 3 、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈 （○） 表示。 4 、 体温、脉率超过设置范围 , 可在上下界描记后 , 用同 色笔标上“↑”或“↓”。 5 、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。 ( 五 ) 底 栏 项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。 1 、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。 不能测体重时 , 应注明原因 , 如 “卧床”、“平车推入” 等。 2 、大便次数：一般情况下 , 每 24h 记录一次在相应时间栏内 . 灌肠后排便次数以 “ E ” 分之几表示。如 1/E 表示灌肠 1 次后排便 1 次