人工关节置换术风险评估及应急专项预案.doc

人工关节置换术风险评定及应急预案 深静脉血栓形成和肺栓塞风险评定及应急和案?人工关节置换手术一个最关键并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换骨科医师不能忽略这些并发症预防和诊疗。? 发生率及危险原因? 人工关节置换术后假如没有对应药品或物理手段预防方法，DVT总体发生率将达成40%～88%，无症状PE发生危险高达10%～20%，有症状PE发生危险为0.5%～3%，致死率达成2%；腘静脉水平以上近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE危险性显著增高。而在没有对应预防手段情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。? 和DVT形成相关危险原因包含：年纪大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病和冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。? 血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，不过在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，不过30%小腿静脉血栓能够向近端延伸。? DVT和PE发生和手术时间关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE预防性诊疗应该坚持到出院以后。术后早期立即使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检验能够发觉无症状血栓形成，包含向近端延伸小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓患者才全程使用抗凝剂进行诊疗。? 诊?断? DVT临床表现包含大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要天天对患者进行以上症状和体征检验，?PE临床诊疗基于不明原因胸痛，能够进行心电图和胸片检验、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评定。大多数PE没有相关临床症状，所以不管对于DVT还是PE，全部需要辅助性影像学检验来进行明确诊疗。? 下肢静脉造影仍然是检测DVT形成“金标准”，?TKA术后采取多普勒进行下肢静脉血栓筛查含有很高敏感性，不过对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成诊疗帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声敏感性为79%，特异性为98%，正确性为97%。不过Muedock等发觉，多普勒敏感性仅为40%，所以并非全部中心全部能达成优良检测率。所以，多普勒超声检验能够作为良好筛选检测手段，因为其含有很低致残率，花费低，不过正确性关键依靠于操作者经验。另外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检验也含有各自不一样诊疗价值。? 防治手段? 因为DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，所以PE防范方法关键是预防DVT形成：(1)基础方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，正确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功效监护并立即补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，激励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：能够使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力逐层递减，可显著降低静脉瓣后淤滞血液。其特点是安全、简便、无创，可和其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝诊疗禁忌病人。间歇气压装置通常和药品预防方法联合应用，使用于有深静脉血栓高危原因无禁忌证者，和有抗凝诊疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成常见药品：包含一般肝素、低分子肝素、华法林等。药品抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，给予制动。? 预防应从何时开始：骨科大手术后凝血过程连续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症危险性可连续3个月。和全膝置换相比，全髋置换术后抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间通常不少于7～10?d，可延长至28～35?d。确定预防开始时间应权衡利弊，越靠近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就越高。关节置换术后深静脉血栓，可采取手术12?h前或术后12～24?h，皮下注射低分子肝素或术后开始调整剂量华法林诊疗。? 尽管我们采取早期活动、物理和药品诊疗和临床监测等综合性手段，部分患者还是形成DVT和PE，需要使用诊疗量抗凝药品。对于采取抗凝诊疗，仍然有血栓栓塞危险或有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也能够考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶关键用来溶解血栓，不过可能造成伤口大量出血。? 在人工髋、膝关节置换术后早期病人全身情况忽然改变，应首先想到该并发症，方便立即诊疗，立即救治。? 总而言之，从事关节置换骨科医师应