儿童行为量表10215.pdfVIP

儿童行为量表 (CBCL) 注：本量表由家长或其他监护人用，适有于 4—— 16 岁儿童。各项目后有横线者 请用文字填写，有小括号者。请在相应的括号内打√。 第一部分：一般项目 儿童姓名：谢航 性别：男 ( √) 年龄： 出生日期： 2003 年 6 月 19 日 年级： 种族：汉 父母职业 ( 请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等 ) ： 父亲职业：个体户 母亲职业：个体记 填表者：父（）母（），其他人（√） 填表日期： 2013 年 8 月 2 日 第二部分：社会能力 I (1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目。（例如游泳、棒球等等 ) ： 无爱好 ( )爱好 ( )：a. 上网 b. 滑冰 c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 ( ) ( ) ( √ ) ( ) (3) 与同龄儿童相比。他 (她 ) 的运动水平如何？ 不知道 较低 —般 较高 ( √ ) ( ) ( ) ( √ ) Ⅱ (1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好 (例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视 ) 无爱好 ( )爱好 ( ) ：a． b c (2) 与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 ( √ ) ( ) （ ） （ ） (3) 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较多 ( √ ) ( ) （ ） （ ） Ⅲ (1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称。 未参加 ( √ )参加 ( ) ：a． b c (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 ( √ ) ( ) （ ） （ ） Ⅳ (1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等 ) 没有 ( )有 ( √ ) ： a 帮人做饭 b c． (2) 与同龄儿童相比，他 (她 )工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 ( ) ( ) ( ) （ √ ） V (1) 你孩子有几个要好的朋友 ? 无 1 个 2—3 个 4 个及以 ( ) ( ) ( ) ( √ ) (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次 ? 不到一次 1— 2 次 3 次及以上 ( ) ( ) ( √ ) Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何 ? 较差 差不多 较好 a 与兄弟姐妹相处