五河县新型农村合作医疗补偿实施专项方案.docVIP

五河县新型农村合作医疗赔偿实施方案（） 根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农委《相关巩固和发展新型农村合作医疗制度实施意见》（皖卫农[]83号）和《安徽省新型农村合作医疗赔偿实施方案（）》（皖卫农[]48号）精神，结合我县实际，特制订五河县新型农村合作医疗赔偿实施方案（）。 一、指导思想 以《中共中央国务院相关深化医药卫生体制改革意见》和《国务院相关医药卫生体制改革近期关键实施方案（—）》和中共安徽省委、省人民政府《相关深化医药卫生体制改革实施意见》为指导，结合落实卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《相关巩固和发展新型农村合作医疗制度意见》要求，在提升筹资标准基础上深入提升大病住院赔偿水平，提升门诊赔偿百分比并扩大受益面，让参合农民得到更多实惠。 二、基础标准 （一）引导参合农民通常常见病首先在门诊就诊；确需住院，首选当地基层定点医疗机构住院；对必需到省市级大医院诊治疑难重病，深入提升其赔偿百分比。 （二）新农合赔偿和农村医疗救助相结合，对重大疾病提升保障待遇，对符合医疗救助条件再给关键救助，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院赔偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 （四）探索实施“单病种费用控制”和“定点医疗机构赔偿资金总额控制”等措施控制医药费用不合理增加。具体措施由新农合管理委员会另行制订。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用赔偿，不得用于经办机构工作经费及购置商业医疗保险等。新农合基金由两大部分组成：统筹基金和风险基金。 （一）统筹基金。统筹基金是用于赔偿参合农民住院和门诊医药费用基金，占基金总额90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金80%，门诊统筹基金占统筹基金20%。 （二）风险基金。风险基金是从总基金中提取专题贮备资金。风险基金标准上保持在全县当年筹资总额10%。提取后，由省级财政统一管理，用于防范新农合基金超支风险。 四、住院赔偿 （一）定点医疗机构分类 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院赔偿百分比和起付线计算系数。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业二级以下（含二级）医疗机构和市辖区区直医疗机构。次均住院医药费用水平已经超出全省县人民医院平均水平Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”县级医院；次均住院医药费用水平已经超出全省市属二级医院平均水平Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；次均住院医药费用水平已经超出全省市属三级医院平均水平Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新取得定点资格未满十二个月或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格处罚未满六个月定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其它无法对应前四类医疗机构可参考或低于Ⅴ类实施。 省外医疗机构只区分为定点和非定点，不再分级分类。 （二）住院赔偿 1、起付线和赔偿百分比。 依据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用百分比、国家基础药品及安徽省补充品种费用占住院费用百分比等指标计算结果，分别设置不一样起付线。 2、赔偿百分比确实定 在省内五类医疗机构及省外医院住院可报费用赔偿百分比见下表： 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 省外 各类关键所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 医院 各级各类公立医疗机构 最低起付线 100元 ≥300元 ≥300元 ≥500元 ≥300元 500元 起付线以上报销百分比 75% 70% 60% 60% 50% 60% 注：1、对 “国家基础药品”和 “安徽省补充药品”中西药费用报销百分比，在表中百分比基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内中药（含有同意文号中药制剂）和符合新农合赔偿范围中医诊疗项目，在表中百分比基础上增加10个百分点。2、在非即时结报定点医院住院费用报销百分比，比表中百分比下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格医疗机构住院费用不予报销。4、实施按病种付费病种报销措施另行要求。5、省外定点医疗机构住院费用报销百分比，比表中百分比上调5个百分点。 相关说明： 1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算， 我县不再改变并严格实施。县内Ⅰ类医疗机构起付线本轮全县统一，不再分别计算确定。但可依据运行情况，对次均费用显著超出全县平均水平单位、按省定公式重新计算确定其起付线；Ⅴ类（含省市受理举报查处）医疗机构名单