耳鼻咽喉科常规.docx

第二十一篇 耳鼻咽喉科常规 第一章 一般诊疗常规 第一节 病案记录 （一）病史 病史各项要求详见医护记录篇，但在现病史中应详述下列各种症状出 现时间的先后，发病时间，可能的致病诱因，病情发展过程，有无急性发 作史，经过何种治疗，疗效如何。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说 明，以资参考。 1．有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻 臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的 性质。 2．有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、 言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详记上述症状的性质、出现时间、 与其他因素的关系。 3．有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血，有无恶心、呕吐、颈 痛、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀满或搏动感觉， 有无面部麻木或疼痛，并应详记症状的性质。 4．有无呼吸困难 （吸气性抑呼气性 ）、气喘、咳嗽、咯血、喘鸣，详记 上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入及呛咳史，有无异物及腐蚀剂 吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。 （二）体格检查 全身检查同内科病历记载，但须特别注意有无心、脑血管系统疾病， 血液系统疾病，胸腺肥大 （幼童 ），必要时应行 X 线检查。专科检查要求如 下： 鼻部检查 ①功能检查：注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话 有无鼻音；②外鼻部：有无畸形，注意皮肤的颜色；③鼻前庭部：皮肤有 无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂，鼻毛是否脱落、互相粘着，鼻前庭下 方是否隆起，软或硬，表面是否光滑；④鼻腔：用前鼻镜检查，注意鼻中 隔有无偏曲、棘、嵴突、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓 痂及肿瘤；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻 黄素收缩反应如何；中鼻甲粘膜的色泽，有无肥厚、息肉样变性；注意各 鼻道的宽窄 （以中鼻道及嗅裂为重点 ），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察 分泌物的量、性质、颜色、所在位置；⑤后鼻孔：通常与鼻咽部检查同时 进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜的色泽及有无 肥厚、萎缩；后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及 后壁粘膜，有无增殖体肥大及其他肿瘤，有无溃疡面；检查侧壁时应注意 咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物；最后检查软腭背面及悬雍垂后 面；⑥鼻窦：观察鼻窦区有无肿胀、压痛；必要时应作透照法检查、上颌 窦穿刺检查、鼻窦 X 线摄片检查、鼻内镜检查。 2 ?咽喉部检查 ①口腔：注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的 一般情况；②口咽部：注意硬腭、软腭，悬雍垂有无畸形、运动如何，粘 膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、红肿；观察 扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃 体时有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、瘢痕、萎缩、 淋巴颗粒增生肥大，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤或溃疡；③鼻 咽部：同后鼻孔检查；④喉咽部及喉部：用间接喉镜检查，详察舌根有无 淋巴组织增生；注意会厌 谿 、会厌、梨状窝、杓状隆突、杓状软骨间区、 室带、声门裂、声带、前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红 肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿瘤等，并注意声带在呼吸与发音时的 运动情况；⑤喉外部：注意各软骨的外形，有无增厚、触痛；注意平静、 深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部淋巴结有无肿大、压痛、 能否活动；颈部淋巴结肿大，可作超声波检查；用手指左右推动喉部时， 有无摩擦音；必要时行颈部 X 线摄片检查。 3.耳部检查 ①耳廓：有无畸形、鳃痿、皮疹、损伤、红肿、血肿、 脓肿、压痛及牵引痛；耳屏有无压痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。② 外耳道：有无畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如 有分泌物应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。③鼓膜：有无充 血、肿胀、膨出、内陷、瘢痕及石灰沉着等；如有穿孔，注意其大小形状、 位置，有无搏动性溢液；若为大穿孔可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、 肉芽、息肉、上皮化或硬化灶。 乳突部：有无红肿、压痛、瘢痕、痿管。必要时应进行 X线摄片检查。 听力检查：有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验，有条 件者可做电测听、言语测听、声阻抗测听及电反应测听检查。⑥前庭功能 检查：包括自发性症状检查及诱发性症状检查，如冷热试验及眼震电图。 ⑦咽鼓管功能检查。 （三） 耳鼻咽喉 X 线检查 根据病情需要，有针对性地对耳、鼻、咽、喉、头、颈、气管、食管 各部进行 X 线透视、平片、体层摄片、 CT 扫描或 MRI 成像等检查 （见第三 十三篇第一、二、三章 ）。 （四） 检验 同一般常规检验。 局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物 敏感度测定。 喉部、鼻部